Анатомо-физиологические особенности новорожденного; потребности новорожденного; основные проблемы периода новорожденности. Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка Физиологические особенности развития новорожденных детей обж

После первого крика ребенок начинает дышать. После рождения ребенок должен перестроить жизненно важные системы и включить такие механизмы которые во время внутриутробного развития у него не функционировали. После появления ребенка на свет давление на его кожу уменьшается и кровеносные сосуды расширяются. Первая продолжается в течении трех часов после рождения.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Анатомо-физиологические особенности новорожденных детей

Первые дни жизни.

Появление на свет – самый сложный период в жизни человека. Впечатления от путешествия по узким родовым путям навсегда остаются в подсознании человека потому, что во время родов он подвергается чрезвычайным испытаниям.

В утробе матери ребенок развивается при постоянной температуре, ему было обеспечено бесперебойное поступление питательных веществ и кислорода. Амниотическая жидкость и ткани материнского организма защищали его от механических травм. Легкие малыша находились в спавшемся состоянии, желудочно-кишечный тракт практически не функционировал. Впервые открыв глаза в утробе матери, ребенок не видел ничего. В матке темно, ведь даже слабый свет, который проникает через растянутую кожу живота матери, рассеивается в околоплодной жидкости.

Но вот пришла пора родов – пора перехода из водной среды в воздушную. Ребенок мало что слышит – ему мешает жидкость во внутреннем ухе. В его легкие врывается воздух, причиняя сильную боль. Оглушенный, ослепленный младенец отчаянно кричит, инстинктивно сжимая грудную клетку. После первого крика ребенок начинает дышать. Акт первого вдоха необычайно важен – мозг не может существовать без кислорода.

Адаптация и родовой стресс.

После рождения ребенок должен перестроить жизненно важные системы и включить такие механизмы, которые во время внутриутробного развития у него не функционировали. Если раньше он снабжался кислородом через пупочную венозную систему (кровь переходила из правой половины сердца в левую через овальное окно), то теперь он может получать кислород только с помощью легких. Должен функционировать малый круг кровообращения. Ребенок теперь сам вынужден регулировать температуру тела, так как находится в среде, температура которой меняется и к тому же существенно отличается от его собственной. После появления ребенка на свет давление на его кожу уменьшается и кровеносные сосуды расширяются. Младенец становится розовым, а кожа согревается теплом, приносимым кровью. Изменяется также кровообращение печени и почек.

Адаптироваться к новым условиям жизни непросто, даже при нормальном развитии ребенка в утробе и появлении его на свет без осложнений. К тому же нужно учесть, что перестройка и наладка систем организма начинается не в спокойных условиях, а во время родового стресса.

К родам готовится не только материнский организм, но и сам ребенок. Согласно теории Селье, в механизме стресса активное участие принимают надпочечники. Выделяемые ими гормоны помогают организму благополучно перенести чрезвычайную ситуацию, приспособиться к новым условиям.

Было установлено, что надпочечники имеют самые большие относительные размеры перед рождением ребенка. У родившегося младенца они быстро уменьшаются, происходит их инволюция.

Родовой стресс "запускает" адаптационные системы ребенка. Различают три основных фазы его адаптации к внеутробным условиям существования. Первая продолжается в течении трех часов после рождения. В этот момент в крови малыша высокая концентрация материнских гормонов. Наиболее активно они проникают в плод в конце беременности и особенно во время родов. Высокая их концентрация в пуповинной крови отражает стрессовую реакцию на роды и матери, и ребенка. В следующей (второй) фазе адаптации содержание материнских гормонов в крови ребенка снижается, но зато увеличивается концентрация его собственных гормонов. В третьей фазе – на 4-6-й день после рождения – в крови младенца начинает уменьшаться количество и материнских, и собственных гормонов.

После рождения у ребенка развивается ряд состояний, которые могут сильно беспокоить мать, если она не знает, что происходящие с ребенком изменения связаны с его приспособлением к новым условиям жизни. Эти состояния невозможно отнести к патологическим, но и нормой их назвать также нельзя. У ребенка может измениться масса тела, цвет и температура кожи, внешний вид половых органов, стул, могут быть и другие проявления. Характерно, что такие изменения возникают вскоре после рождения ребенка и сравнительно быстро исчезают. Поэтому их называют переходными, транзисторными, пограничными физиологическими состояниями. Приспособление к новым условиям существования и составляет суть периода новорожденности.

Продолжительность этого периода по рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определена в 4 недели (28 дней). Однако дети все разные. Поэтому период новорожденности может сокращаться до 2 недель, а у недоношенных он бывает и больше месяца. Различают ранний (первые 7 суток) и поздний (с 8-х суток по 28-е сутки) неонатальные периоды.

Кожа.

Кожа у здорового новорожденного нежная, эластичная, очень упругая. Если попытаться собрать ее в складку, то она моментально расправляется. Но кожа новорожденного несколько суховата, поскольку половые железы функционируют пока недостаточно активно. Роговой слой очень тонок, а потому кожа легко ранима. Цвет кожи здорового новорожденного зависит от его возраста. В первые минуты после рождения она бледно-синюшного цвета. Реже ребенок рождается розовым. Как только младенец начинает самостоятельно дышать, его кожа розовеет.

Новорожденный ребенок покрыт творожистой смазкой, которая в течении внутриутробной жизни предохраняла его кожу от размокания (мацерации). После родов смазку осторожно удаляют, особенно тщательно очищая кожные складки, во избежание инфицирования.

На бедрах, пояснице и ягодицах, реже на лопатках могут появляться синие ("монгольские"), восточные пятна. Это временные скопления серовато-синего пигмента под кожей. У детей монголоидной расы такие пятна встречаются в 90% случаев. Иногда родители путают их с синяками. К ним пятна никакого отношения не имеют, как и к нарушению кровеносной системы. Без лечения "монгольские" пятна проходят к 4-7 годам.

Изредка на коже новорожденных может возникать сыпь в виде точечных пузырьков, наполненных прозрачной жидкостью и выступающих над поверхностью кожи. Они напоминают по виду капли росы. С развитием потовых желез капли исчезают.

Голубоватый оттенок могут иметь ладони и ступни новорожденного: из-за перестройки системы кровообращения еще не достаточно крови доставляется к конечностям. Особенно это явление возникает после продолжительного сна или длительной неподвижности. Как только малыш начинает двигать ножками и ручками, ладони и ступни у него розовеют.

Транзисторные изменения кожных покровов в той или иной степени наблюдаются у всех новорожденных на 1-й неделе жизни.

После удаления первородной смазки или после первой ванны под влиянием воздуха и более низкой температуры окружающей среды по сравнению с температурой тела кровеносные сосуды новорожденного расширяются, и его кожа становится ярко-красной. Это физиологическая эритема. В первые часы жизни такая краснота имеет синеватый оттенок, на 2-е сутки она становится более яркой. Затем постепенно бледнеет и к середине-концу 1-й недели исчезает. У недоношенных детей это состояние продолжается дольше – эритема исчезает только к 3-й неделе жизни.

Примерно у трети новорожденных на 2-5-й день жизни возникает токсическая эритема. На коже получаются слегка плотноватые красные пятна или кольца, нередко в центре их располагаются серовато-желтые везикулы. Чаще они встречаются группами на изгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже - на животе, лице. Иногда эти высыпания покрывают все тело. На ладонях, стопах, слизистых оболочках их не бывает. В течение 1-3 дней могут появляться новые пятна, но большей частью через 2-3 дня после возникновения сыпь бесследно исчезает. Состояние детей при этом, как правило, не нарушается, температура тела остается нормальной.

Токсическую эритему связывают с интенсивным распадом белка в период транзисторной потери массы тела. Однако, как недавно установлено, токсическая эритема является реакцией организма, которая подобна аллергической. Она возникает под влиянием веществ, попавших к ребенку из организма матери. Но, если у малыша появилась токсическая эритема, это вовсе не означает, что он предрасположен к аллергическому диатезу.

Иногда при обильной токсической эритеме ребенок бывает беспокойным, у него может расстраиваться стул. Младенцу нужно давать почаще пить, а также обратиться к врачу.

У недоношенных детей токсическая эритема встречается крайне редко. На 3-5-й день жизни у новорожденных может возникнуть сильное шелушение кожи. Особенно оно выражено у детей с очень яркой простой эритемой при ее угасании. Чаще такое шелушение появляется на животе и груди. Обильное шелушение бывает, как правило, у переношенных детей. Проходит оно без лечения.

У младенца может наблюдаться отек предлежащей части тела. Это так называемая родовая опухоль. Она возникает из-за перепада давления: в матке оно выше атмосферного – причиной тому схватки. Если ребенок идет головкой, то в момент, когда она вставляется в зев матки, на нее воздействует присасывание со стороны внешней среды. В этом месте и может произойти отек тканей. Как правило, он проходит без лечения через 1-2 дня. На месте родовой опухоли некоторое время могут оставаться мелкоточечные кровоизлияния, которые также исчезают сами по себе.

В конце вторых, а чаще на третьи сутки после рождения у 60-70% детей кожа начинает желтеть. Желтушное окрашивание появляется, прежде всего, на лице и между лопатками, затем на туловище и конечностях. Обычно окрашиваются белки глаз, слизистая оболочка полости рта, кожа кистей и стоп. Максимум физиологической желтухи приходится на 3-4-е сутки жизни, после чего кожа ребенка приобретает розовый оттенок и постепенно бледнеет.

Не столь благоприятно, как у доношенных малышей, протекает физиологическая желтуха у недоношенных детей. Она бывает практически у всех детей, родившихся раньше срока (95 % случаев). В их крови значительно больше, чем у доношенных детей, "непрямого" билирубина. При этом ферментная система печени, обезвреживающая "непрямой" билирубин, еще более неразвита, чем у доношенных новорожденных. В результате при физиологической желтухе у недоношенных малышей возникает угроза поражения мозга.

Осматривая кожу ребенка, можно заметить беловато-желтые точки, выступающие над поверхностью кожи. Это миларная, или просовидная сыпь. Она возникает из-за недостаточного развития сальных желез и их протоков у новорожденных. Наиболее часто сыпь покрывает кончик носа и крылья носа, реже – носогубной треугольник. Исчезает она сама собой в первые месяцы жизни ребенка.

Порой малыш рождается с бледным цветом кожи. Это может быть признаком тяжелой гипоксии, перенесенной ребенком в родах, родовой травмы, повреждения шейного отдела позвоночника. Если бледность кожи сохраняется долго, то у него, возможно, анемия. Бледность кожи является симптомом острой надпочечниковой недостаточности, некоторых пороков сердца и инфекционных болезней.

При погрешностях ухода за ребенком у него на коже могут появляться потертости, потница и опрелости.

Волосяной покров тела и ногти.

Все тело новорожденного малыша покрыто тонкими волосками (лануго). Особенном много их на плечиках, под лопатками, а у недоношенного ребенка – и на щеках. Обычно через 2 недели этот волосяной покров уменьшается.

Голова новорожденного тоже, как правило, покрыта волосами, но более длинными – до 2 см.

Ресницы и брови у малыша почти незаметны, но, тем не менее, они есть.

Ногти у новорожденных уже хорошо сформированы. У недоношенных они очень тонкие и не всегда достигают кончиков пальцев, у доношенных, как правило, доходят до них, а у переношенных ногти можно стричь после рождения.

Голова и лицо.

У новорожденного младенца на долю головы приходится четвертая часть тела, у недоношенного – до третьей, тогда как у взрослого человека – всего лишь восьмая часть. Такие размеры головы у новорожденного объясняются преимущественным развитием его головного мозга.

У доношенных мальчиков окружность головы в среднем составляет – 34,9 см., у девочек – 34 см. форма головы может быть различной. Например, сплющенной. При кесаревом сечении и тазовом предлежании голова новорожденного имеет круглую форму.

У здорового новорожденного мозговой череп преобладает над лицевым. Кости черепа у него достаточно плотные, за исключением места их стыков, где в дальнейшем образуются швы. Если встречаются три или четыре кости черепа, остаются не заращенные мягкие участки – роднички. Большой родничок образован на стыке теменных и лобных костей. Размеры его индивидуальны – от 1 до 3 см. у здорового новорожденного родничок ровный: не натянутый и не расслабленный. По мере роста ребенка родничок постепенно сужается и к 2 годам зарастает полностью.

В месте схождения лобных костей с теменными и височными расположены два передних боковых родничка, а между теменными, височными и затылочными – два задних боковых. У большинства доношенных новорожденных эти роднички уже закрыты. У недоношенных – и швы, и роднички нередко открыты.

Личико младенца обычно симметрично.

Нос.

Нос у новорожденного мал. Носовые ходы узкие, и покрывающая их слизистая оболочка нежная. Она содержит большое количество кровеносных сосудов. Носовые ходы у новорожденного ребенка должны быть свободны. В противном случае он не может сосать, так как будет задыхаться. Иногда мама замечает, что малышу трудно дышать носом: он сопит, с трудом может есть – задыхается. Из носа могут появляться жидкие прозрачные бесцветные выделения, носовые ходы могут быть забиты корочками. Это насморк (ринит). Насморк у новорожденного, даже если у малыша нет температуры и состояние его в остальном не вызывает тревоги, тем не менее, считается серьезным заболеванием. Ребенку требуется медицинская помощь.

Глаза

В первый день жизни глазки новорожденного закрыты. У здорового доношенного младенца глазки ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые. Белки глаз имеют более голубой оттенок, чем у детей старшего возраста. Конъюктивы гладкие, блестящие, розовые. Малыш живо реагирует на свет.

Слезные железы ко времени рождения ребенка еще недоразвиты, и поэтому в первые дни жизни малыш кричит и плачет без слез. Слезы появляются у новорожденных только к 3-недельному возрасту. В первые дни жизни после рождения у ребенка может возникать конъюктивит – воспаление слизистой оболочки век и глазных яблок. Если конъюктивит вовремя не вылечить, он может дать осложнения, приводящие к потере остроты зрения.

У здорового ребенка зрачок имеет черный цвет. Но порой у новорожденного на зрачке можно обнаружить белые либо желтые полосы, которые иногда полностью закрывают его. Мелкие помутнения хрусталика являются вариантами нормы и не влияют на зрение.

Уши

У здорового доношенного новорожденного ушная раковина твердая, по ее краям находится хрящ. Если раковину перегнуть и отпустить, то она сразу же возвратиться в прежнее положение. Вся ее верхняя часть загибается внутрь. У недоношенных детей ушные раковины мягкие, плотно прижатые к голове.

У здорового ребенка из наружного слухового прохода может выделяться только сера. Небольшие ее комочки продвигаются короткими волосками, покрывающими поверхность слухового прохода, к его наружному концу.

Грудная клетка

У доношенного новорожденного окружность груди на 1-3 см. меньше окружности головы. Форма грудной клетки у здорового новорожденного бочкообразная, ребра располагаются почти горизонтально. Во время вдоха в первые часы жизни у ребенка могут слегка западать надключичные ямки и межреберные промежутки. Грудная клетка симметрична. Ее нижние отделы активно участвуют в дыхании. У некоторых детей мечевидный отросток отклонен кнаружи и приподнимает кожу. С возрастом его положение становится нормальным.

Половые органы и грудные железы

У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку. Головка полового члена скрыта под крайней плотью. Размеры полового члена и мошонки индивидуальны. У некоторых мальчиков крайняя плоть не покрывает головку полового члена, но это рассматривается как вариант нормы.

Эрекция полового члена встречается часто и не свидетельствует о патологии. В норме у новорожденных мальчиков мошонка несколько увеличена в размерах. Это связано с водянкой яичек, которая проходит без лечения.

У недоношенных мальчиков в мошонку нередко опущено только одно яичко. Но даже и в том случае, если их там два, они находятся не на дне мошонки, а в ее верхней половине и при надавливании легко уходят в паховые каналы.

У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые, а у недоношенных – нет, поэтому половая щель у них зияет.

Сердце и система кровообращения

С самого начала формирования плаценты кровообращение матери и плода разобщено. Легочные сосуды (малый круг кровообращения) находятся в спавшемся состоянии, и через них протекает лишь незначительное количество крови. Давление в этих сосудах высокое – значительно выше, чем в большом круге кровообращения, благодаря чему кровь может двигаться через овальное окно из правого в левое предсердие и артериальный (боталлов) проток, практически минуя малый круг кровообращения. Однако, как только ребенок родился, характер кровообращения меняется. После первых же вдохов резко повышается содержание кислорода в крови ребенка. Это приводит к рефлекторному устранению спазма легочных сосудов. Давление в них падает. В то же время из-за пережатия пуповины давление в большом круге кровообращения, наоборот, увеличивается, и кровь устремляется в легочные сосуды. Легкие расправляются, и тут же начинают раскрываться легочные капилляры. Кровь из легочных сосудов направляется в левое предсердие. Давление в нем становится значительно выше, чем в правом. И тогда захлопывается заслонка овального окна. С этого момента правое и левое предсердия не сообщаются между собой. Это происходит спустя несколько часов после рождения. Полное закрытие овального окна у большинства детей наступает к 5-6 дню жизни.

Артериальный проток у новорожденного продолжает функционировать еще от 24 до 48 часов, а то и несколько дней после рождения. Постепенно его просвет сужается, и он закрывается.

Сердце новорожденного весит всего 23 г. Бьется оно значительно чаще, чем у взрослого человека. Самые высокие показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления наблюдаются в первые 15 минут жизни. Затем в течение первых суток они снижаются и снова возрастают к 7-10 дню.

Частота сердечных сокращений на первой неделе жизни у доношенного ребенка может колебаться в пределах от 100 до 175 ударов в минуту. При крике, пеленании, сосании она возрастает до 180-200, а во время дефекации, зевания, сна, напротив, снижается до 100 ударов в минуту.

Недоношенный малыш реагирует учащением пульса и повышением артериального давления на любой раздражитель. Обычно его сердце бьется с частотой 140-160 ударов в минуту, но во время крика частота сокращений "подскакивает" до 200 ударов в минуту.

Нередко при большой степени недоношенности у ребенка, когда он лежит на боку, верхняя половина туловища становится белой, а нижняя – розовой. Это явление возникает из-за незрелости у таких детей отделов мозга, которые "следят" за тонусом капилляров кожи. Позже, с развитием центральной нервной системы, этот симптом исчезает.

Дыхательная система

Ребенок готовится к самостоятельному дыханию заранее – как только начинается родовая деятельность. Первый вдох возникает под влиянием совокупности многих факторов: раздражения кожных покровов во время прохождения по родовым путям и сразу после рождения, изменяя положение его тела, перевязки пуповины. Мощным стимулятором дыхательного центра является холодовое раздражение – перепад температур во время рождения в 12-16 градусов. Легкие плода заполнены жидкостью, которую вырабатывают клетки дыхательного эпителия. Когда ребенок передвигается по родовому каналу, его грудная клетка сдавливается, и фетальная жидкость вытесняется из дыхательных путей. В грудной клетке создается отрицательное давление, и атмосферный воздух засасывается в нее. Первые порции воздуха заполняют только те дыхательные пути, которые в процессе родов освободились от фетальной жидкости. Но затем воздух буквально врывается в легкие и расправляет их взрывоподобно.

Обычно, если все в порядке, первый вдох новорожденный делает спустя 30-90 секунд после рождения. Следующие за криком дыхательные движения еще не равномерны, но затем смена вдоха и выдоха становится регулярной.

Частота дыхания доношенных новорожденных в первую неделю жизни колеблется от 30 до 50 в минуту.

Недоношенные дети дышат более часто и неравномерно. Между вдохом и выдохом у них нередко возникают паузы различной продолжительности. Частота дыхания колеблется от 36 до 82 в минуту. Чем меньше масса тела ребенка, тем чаще он дышит. Иногда у малыша возникают судорожные дыхательные движения – ему бывает трудно вздохнуть. Если у доношенного малыша после рефлекторных движений частота дыхания возрастает, то у его недоношенного сверстника оно через 5-6 секунд может на время остановиться или резко замедлиться. Он будет нормально реагировать на мышечную нагрузку (учащением дыхания) только через 1,5 месяца после рождения. Из болезней легких в период новорожденности выделяют пневмопатии, пневмонии и пороки развития. Каждая из этих болезней может привести к развитию тяжелейшего патологического состояния новорожденного – синдрома дыхательных расстройств. Он может возникать сразу после рождения или несколько часов спустя.

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
3690.		Сепсис новорожденных детей	199.57 KB
	Актуальность изучаемой темы: У новорожденных детей актуальность связана с одной стороны с непосредственной ролью хронических и острых инфекционных заболеваний беременных и родильниц с другой возбудители сепсиса новорожденных представляют собой эпидемиологически важные формы госпитальной инфекции. Заболеваемость и смертность новорожденных от сепсиса значительно выше в группе детей так называемого высокого риска и в частности риска гнойносептических заболеваний. Классификация сепсиса Н. динамическая непроходимость кишечника...
3573.		Вскармливание новорожденных детей	13.71 KB
	В грудном молоке в достаточном количестве содержатся иммуноглобулины которые надежно защищают ребенка от энтеральных инфекций. В качестве глобальной цели достижения оптимального здоровья и питания матери и ребенка женщины должны получить возможность практиковать исключительно грудное вскармливание всех детей от рождения до 46 месяцев жизни а старше этого возраста грудное вскармливание с адекватными прикормами до двух лет и старше Декларация Инносенти июльавгуст 1990. Естественным вскармливанием в строгом смысле слова называется...
3717.		Физиологические варианты строения временных и постоянных зубов у детей, зуб	22.88 KB
	Тема: Физиологические варианты строения временных и постоянных зубов у детей зубные ряды индексы КПУ кп кпКПУ. Цель: Изучить варианты строения зубов у детей. Уметь выявлять патологические отклонения в строении и структуре рядов и зубов с выяснением возможных причинных факторов и отличать от физиологических вариантов развития зубочелюстной системы. Наборы временных и постоянных зубов.
5011.		Влияние родительских подходов на развитие новорожденных детей	36.54 KB
	Можно ли назвать хорошими тех родителей которые никогда не сомневаются всегда уверены в своей правоте всегда точно представляют что ребенку нужно и что ему можно которые утверждают что в каждый момент времени знают как правильно поступить и могут с абсолютной точностью предвидеть не только поведение собственных детей в различных ситуациях но и их дальнейшую жизнь...
1332.		ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ УСТРОЙСТВА ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ (НА ПРИМЕРЕ КУНГУРСКОГО РАЙОНА)	39.93 KB
	Объектом исследования данной курсовой служат дети–сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей. Таких в России – несколько десятков миллионов. На территории города Кунгура и Кунгурского муниципального района на сегодняшний день насчитывается порядка 700 детей.
7782.		Анатомо-фізіологічні особливості, методика обстеження та семіотика захворювань у дітей	35.25 KB
	Типи вищої нервової діяльності. Семіотика основних захворювань нервової системи. Догляд за дітьми з патологією нервової системи Затверджено на методичної нараді кафедри від 29.
6349.		Физиологические основы психики	242.67 KB
	Центральная нервная система ЦНС состоит из головного и спинного мозга. Головной мозг состоит в свою очередь из переднего среднего и заднего мозга. Практически все отделы и структуры центральной и периферической нервной системы задействованы в получении и переработке информации однако особое значение для психики человека имеет кора головного мозга которая совместно с подкорковыми структурами входящими в передний мозг определяет особенности функционирования сознания и мышления человека. Эту связь обеспечивают нервы которые выходят из...
63.		ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ АЭРОБИКИ	306.55 KB
	Учебное издание предназначено для студентов дневного и заочного отделений и может быть использовано ими во время прохождения педагогической практики, при подготовке курсовых и дипломных работ. Кроме того, оно может быть использовано тренерами, преподавателями физической культуры и всеми теми, кто занимается оздоровительной аэробикой самостоятельно.
20722.		Особенности образования детей с нарушением слуха	41.53 KB
	Особенно важна роль слуха в овладении человеком речью. В силу этого резко ограничиваются возможности общения с людьми, а значит, и познания, поскольку одним из важных способов передачи информации является устная речь. Отсутствие или недоразвитие речи ведет, в свою очередь
10095.		Особенности творческого воображения у детей школьного возраста	324.34 KB
	Существуют специфические особенности творческого воображения у школьников (на примере учащихся младших классов), которые можно исследовать и развивать средствами современной науки и практики, с помощью специальных методик и применяемых методов исследования на основе педагогических условий, игровых умений и творческих заданий.

Анатомические и физиологические особенности организма новорожденного ребенка, обусловливающие специфичность его реакций на различные воздействия внешней среды в нормальных и патологических ситуациях, подробно изложены к многочисленных, ставших уже классическими, работах отечественных и зарубежных исследователей (Н. П. Гундобин, 1906; Ф. И. Валькер, 1938; И. А. Аршавский, 1959; Г. Фан- кони, А. Вальгрен, 1960; Д. Вобев, И. Иванова, 1969; Е. Ч. Новикова и др., 1971, и др.).

Новым этапом в понимании эмбриогенеза, закономерностей пре- и постнатального развития организмов животных и человека явилось учение П. К. Анохина (1948) о системогенезе, согласно которому избирательное, неодновременное (гетерохронное) развитие морфологических структур организма, объединенных единством конкретной функции, является важнейшим условием своевременного обеспечения организма приспособительными реакциями, направленными на выживание его в данный временной промежуток. Системогенез, стройная система нормального развития (пормогенеза) организма явились отправным пунктом разработки (С. Я. Долецкий, 1968) теории относительной незрелости, диспропорций роста и развития органов и систем новорожденного ребенка, способствующей пониманию особенностей течения патологических процессов у них, обоснованию принципов терапии различных патологических состояний, оценке отдаленного прогноза.

Вес, рост, пропорции частей тела. В последние годы изучению анатомии и физиологии растущего организма уделяется много внимания (Б. Ф. Шаган, 1959; А. Андронеску, 1970, и др.). Анатомо-физиологические особенности выражены тем ярче, чем меньше возраст ребенка. Знание возрастных особенностей новорожденного необходимо для своевременной и рациональной профилактики возможных заболеваний, создания оптимальных условий нормального развития новорожденного и правильной организации ухода за ним. Основными критериями оценки зрелости и доношенности новорожденного являются рост и вес.

В последние годы показатели физического развития новорожденных возросли. Средний рост стал больше на 0,8 см и составляет в настоящее время 51 — 52 см. Вес мальчиков достигает 3400 — 3500 г, а девочек — 3250 — 3400 г (А. Ф. Тур, 1971). Связано эго с тем, что среди новорожденных преобладают дети от первых родов, вес которых, как известно, меньше веса детей, рождающихся от повторных родов. По данным Р. Б. Коган, удельный вес перворожденных в 1964 г. составил по Москве 77%. Минимальный вес доношенного новорожденного, но данным большинства авторов, составляет 2500 г, максимальный — 4000 — 4500 г. Колебания веса зависят от индивидуальных особенностей родителей, состояния их здоровья, питания матери во время беременности и др.

Пропорции частей тела новорожденного значительно отличаются от таковых у взрослых. Голова составляет 1/4 часть тела, достигая в окружности 32 — 34 см, что на 2 см превышает окружность грудной клетки. Для новорожденного характерно восьмикратное преобладание мозговой части черепа над лицевой (у взрослого в 2 раза). Конечности новорожденного относительно коротки. Разницы между длиной верхних и нижних конечностей нет. Данные о размерах частей тела новорожденного представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные размеры (в сантиметрах) новорожденных (по А. Ф. Туру, 1967)

В течение периода новорожденности некоторые из перечисленных показателей значительно изменяются. В первые дни жизни происходит так называемая физиологическая потеря веса, главным образом за счет потерн кишечного содержимого, высыхания пуповинного остатка, выделения жидкости через ночки, легкие, кожу и т. п. Физиологическая убыль веса составляет 6 — 8% и даже 10% от первоначального. Максимум снижения веса отмечается на 2 — 3-й день. Падение веса на 500 г и более, как правило, указывает на патологическое состояние, связанное либо с недокормом, либо с заболеванием новорожденного. Первоначальный вес в норме восстанавливается к 7 — 10-му дню, и к концу периода новорожденности ребенок прибавляет 700 — 800 г.

Длина тела новорожденного в течение первых дней жизни может уменьшаться за счет выравнивания деформаций черепа, возникших в результате родов. К концу периода новорожденности младенец вырастает на 1 см.

Таким образом, в течение периода новорожденности интенсивно идут взаимосвязанные процессы увеличения массы тела, формообразования и собственно развития, или дифференцировки органов и тканей. Количественные, качественные и временные диспропорции этих процессов обусловливают особенности некоторых пограничных состояний и заболеваний, характерных только для детей первых недель жизни.

Кожа, слизистые оболочки, подкожная клетчатка. Общая поверхность кожи новорожденного в 6 — 8 раз меньше, чем у взрослого и составляет 0,25 м 2 . Характерен внешний вид кожи — она имеет бледно-розовый цвет, отличается сочностью и даже некоторой отечностью из-за большого содержания воды, кажется нежной и бархатистой благодаря обильному кровоснабжению. Кожа новорожденного гладкая и мягкая, что обусловлено рыхлой структурой эпидермиса и дермы, более нежным строением коллагеновых и эластических волокон. Недоразвитость базальной мембраны и слабое развитие рогового слоя уменьшают связь между эпидермисом и дермой, делают кожу младенца легко ранимой.

При рождении кожа покрыта серо-белесоватой или желтоватой творожистой смазкой, называемой vernix caseosa. Она наиболее выражена на лице, ушах, в подмышечных областях и паховых складках. Смазка состоит из растворимых жиров и измененных эпителиальных клеток, богата холестерином и гликогеном. С. Я. Голосовкер, П. Попхристов и другие авторы указывают на защитные свойства смазки, предохраняющей кожу новорожденного от инфицирования. После первого купания смазка удаляется, освобождая роговой слой, вследствие чего кожа приобретает бледно-цианотическую окраску. Все возможные термические раздражения вызывают расширение капилляров, изменение окраски до ярко- красной (физиологический катар кожи или эритема новорожденных), исчезающей к 3-му дню жизни. Эритему сменяет общее шелушение, которое может длиться до 2 нед. Шелушение кожи новорожденного происходит в результате высыхания ее после рождения, физиологического паракератоза и слабого функционирования железистого аппарата.

Потовые железы недоразвиты, особенно на локтях, кистях и в области лодыжек. На этих участках кожа бывает грубой, сухой и бледной. Следует отметить, что при геморрагической болезни кожные кровоизлияния появляются прежде всего на этих участках. Хорошо функционирующие сальные железы иногда становятся заметными в силу избыточного скопления секрета в их протоках. Их можно увидеть на коже носа в виде желто-белых точек (milia) .

Большая часть кожи новорожденного, особенно на плечах и спине, покрыта мягкими волосками (lanugo ), которые обычно выпадают в течение 1-й педели жизни. Ногти на руках и ногах хорошо развиты и у доношенных достигают конца пальцев. Более слабое развитие ногтевой пластинки не является признаком незрелости. Врожденное отсутствие ногтей (апонихия) встречается крайне редко.

На голове новорожденных часто наблюдаются красные пятна различной величины и формы, которые являются следствием расширения внутрикожных капилляров. Эти пятна располагаются па лбу, переносице, веках; они напоминают плоские гемангиомы, но в отличие от них самостоятельно исчезают.

Слизистые оболочки яркие и несколько суховатые из-за недостаточного развития желез. Слабо выраженный эпителиальный покров делает их нежными и легко ранимыми.

Подкожный жировой слой у новорожденного выражен хорошо па всем теле, в частности и на разгибательной поверхности суставов, где впоследствии он отсутствует. Жировой клетчатки у ребенка при рождении в 5 раз больше, чем у взрослого, по отношению к весу тела. Она не имеет дифференцированной структуры, лабильна с функциональной точки зрения, может превращаться в кровообразующую или в жиро-накапливающую ткань. В настоящее время доказано, что адвентициальные мезенхимальные клетки жировой клетчатки новорожденного обладают кровообразующей функцией. На отдельных участках тела клетчатка имеет полностью эмбриональный характер и тесно связана с разветвлениями кровеносных сосудов (Becker, 1954). Химический состав жира отличается повышенным содержанием производных насыщенных кислот — стеариновой и пальмитиновой, что выражается в большей плотности подкожной жировой клетчатки и более легком ее затвердевании в условиях охлаждения. Последнее объясняет развитие в некоторых случаях подкожно-жирового некроза, склеремы и др.

Указанные особенности кожи, слизистых оболочек и подкожной жировой клетчатки следует учитывать при всех патологических процессах у новорожденных.

Органы дыхания, грудная клетка. Органы дыхания к моменту рождения не достигают зрелости. Нос новорожденного короткий, со слаборазвитой переносицей и узкими хоанами. Слизистая оболочка носовых ходов нежная, с большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов; придаточные пазухи развиты слабо. Наиболее выражены гайморовы пазухи, а лобные и основные практически отсутствуют. Глотка узкая, маленькая, с недоразвитым лимфатическим кольцом.

Гортань имеет воронкообразную форму с расширенным верхним отделом и располагается па

2 — 3 позвонка выше, чем у взрослых. Хрящи, образующие гортань, тонкие, эластичные и легкоподатливые. Малый просвет гортани, обилие кровеносных сосудов и лимфоидной ткани приводят к более быстрому, чем у старших детей, возникновению стеноза при воспалении или травме.

Трахея у новорожденных бывает разной формы — от широкой и короткой до узкой и длинной. Хрящевые кольца мягкие, свободно сдавливаются и смещаются. Длина трахеи 4 — 5 см, слизистая оболочка ее богата сосудами, но несколько суховата из-за малого количества слизистых желез. На уровне III — IV грудных позвонков трахея разделяется на два главных бронха. Правый главный бронх отходит под углом 15 — 20° и является как бы продолжением трахеи. Левый главный бронх длиннее и отходит под углом 20 — 40°. Просветы сегментарных бронхов узкие, в их стенке мало эластических волокон. Слизистая оболочка бронхиального дерева рыхлая, хорошо кровоснабжается и при набухании легко вызывает закупорку просвета бронхов.

Легкие в первые часы после рождения изменяют форму, вес и положение. С первым вдохом начинается их расправление, которое продолжается несколько дней. Отдельные альвеолы, преимущественно в задненижних отделах легких, могут оставаться нерасправленными в течение всего периода новорожденности, так как дыхательные движения диафрагмы вначале происходят преимущественно в переднезаднем направлении. При первых вдохах большая часть воздуха поступает в нижние отделы левого легкого, справа сравнительно большая печень ограничивает движения диафрагмы. Однако в дальнейшем правое легкое расправляется быстрее и лучше, ибо вентилируется через более широкий и короткий бронх. Вес легких достигает 50 г; правое легкое несколько больше левого. Легкие новорожденного полнокровны за счет широких капилляров и лимфатических щелей. Интерстициальная ткань развита хорошо, но эластических волокон недостаточно, что вызывает уменьшение воздушности легких, способствует возникновению ателектазов и облегчает развитие воспалительных явлений.

Перечисленные анатомические особенности определяют физиологические изменения дыхания. У плода газообмен происходит за счет плацентарного кровообращения. С рождением ребенка и первым вдохом возникает легочное дыхание. Принято считать, что причиной первого вдоха является повышенное содержание в крови углекислоты, возбуждающей дыхательный центр (Ю. Ф. Домбровская, 1957; А. Ф. Тур, 1967, и др.). Из-за недостаточной дифференцировки нервной системы новорожденного ее регулирующее влияние на дыхательный центр недостаточно, что объясняет лабильность н некоторые особенности показателен дыхания.

Частота дыхания составляет 40 — 60 в минуту. Такая одышка не является патологической и связана с малой глубиной дыхания. Частое и поверхностное дыхание вызвано повышенной потребностью новорожденного в кислороде. Минутный объем дыхания равен 800 — 900 мл. Этот показатель зависит от величины основного обмена и изменяется не только при расстройстве дыхания, но и при нарушении кровообращения. Жизненная емкость легких около 140 мл.

Анатомическая и функциональная незрелость дыхательной системы новорожденного обусловливает более частое возникновение генерализованных заболеваний легких, с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Сердечно-сосудистая система. К концу 2-го месяца внутриутробной жизни развивается плацентарное кровообращение, обеспечивающее плод всем необходимым для развития. Непосредственного сообщения между кровью плода и матери нет. Перенос кислорода и питательных веществ осуществляется через эпителий ворсинок и эндотелий капилляров, расположенный внутри последних.

Артериальная кровь попадает в организм плода по пупочной вене и делится на две части. Меньшая часть наиболее богатой кислородом крови попадает в печень, большая — через аранциев проток вливается в нижнюю полую вену, где впервые смешивается с венозной кровью нижней половины тела. Кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие, где соединяется с венозной кровью верхней полой вены. В дальнейшем кровь правого предсердия разделяется на два потока. Один из них попадает в правый желудочек, откуда основная масса сбрасывается через артериальный проток в нисходящую аорту, а меньшая часть проходит через легкие и попадает в левое предсердие. Второй поток непосредственно из правого предсердия через овальное отверстие поступает в левое, смешивается с кровью, идущей от нефункционирующих легких, и направляется в левый желудочек. Основная часть крови из нисходящей аорты возвращается по пупочным артериям в плаценту (рис. 1, а).

Рис. 1. Схема внутриутробного кровообращения плода (а) и новорожденного (б).

Таким образом, в процессе эмбрионального кровообращения происходит неоднократное смешение артериальной и венозной крови. При этом органы, выполняющие более важную функцию для жизни плода, получают наиболее богатую кислородом кровь. К ним относятся печень, головной мозг и сердечная мышца. Органы малого таза и нижние конечности получают кровь, сравнительно бедную кислородом. По мнению С. Я. Долецкого (1968), среди причин преобладания некоторых пороков развития в зоне относительной гипоксии последняя может играть известную роль в тератогенезе вообще, а также в избирательности поражения таким, например, страданием, как кальциноз.

С момента рождения ребенка происходит резкая перестройка кровообращения — плацентарное кровообращение прекращается и начинает функционировать малый круг (рис. 1, б). Это приводит к повышению давления в левом предсердии (за счет увеличения притока крови от функционирующих легких) и понижению давления в правом предсердии (за счет ликвидации кровотока в пупочной вене). Такое изменение давления в предсердиях прекращает сброс крови через овальное отверстие и приводит к постепенному его закрытию. В возрасте 6 — 8 мес оно закрывается полностью, и с этого момента начинают самостоятельно функционировать большой и малый круги кровообращения. Расправление легких и связанное с этим изменение положения сердца препятствуют движению крови через артериальный проток. Смешение артериальной и венозной крови прекращается, артериальный проток становится нефункционирующим и в дальнейшем облитерируется, превращаясь в lig . arteriosum   magnum .

Сердце новорожденного имеет характерные особенности. По сравнению с весом тела оно больше, чем у взрослого, и составляет 0,8% веса тела ребенка (20 — 24 г). По данным А. Б. Воловика (1952), длина сердца равна 3,1 см, ширина 4 см, толщина его доходит до 1,85 см. Толщина стенок правого и левого желудочков почти одинакова — около 5 мм. Объем полостей сердца достигает 20 см 3 .

Существует мнение, что у новорожденного правый желудочек преобладает над левым (Ф. И. Валькер, 1938). С возрастом мышца левого желудочка значительно увеличивается в отличие от правого желудочка, который почти не меняется. Предсердия и артериальные сосуды имеют большие размеры по отношению к желудочкам.

В течение 1-го месяца жизни сердце по весу отстает от других органов, но в дальнейшем интенсивно увеличивается. Рост сердца сопровождается изменением его топографии. Для новорожденного характерно поперечное положение сердца. По мере опускания ребер и диафрагмы оно принимает косое положение. Верхушка сердца, как правило, образована обоими желудочками. Реже в образовании верхушки принимает участие один из желудочков, чаще левый.

Гистологически сердечная мышца имеет нежное строение. Мышечные волокна тонкие и короткие, располагаются более компактно. Эластические волокна развиты слабо. Хорошо выражена сеть кровеносных сосудов, которые имеют большое количество анастомозов.

Иннервация сердечной мышцы носит эмбриональный характер. Центры симпатического и блуждающего нервов к моменту рождения представляются морфологически развитыми. Периферические окончания обоих нервов хорошо сформированы, но ввиду того что в процессе эмбриогенеза симпатический нерв появляется раньше блуждающего, после рождения продолжает сохраняться его преобладание. Этим объясняется частый и лабильный пульс младенца. Частота сердечных сокращений составляет 120 — 160 в минуту. Артериальное давление у ребенка 1-го дня жизни равно 67,7 ± 0,49 — 36,5 ± 0,43 мм рт. ст. К 10-му дню оно соответственно повышается до 77,2 ± 0,75 мм рт. ст. (В. П. Буйко, 1967; А. А. Макаров, 1973). Венозное давление составляет 70 — 90 мм вод. ст. Объем циркулирующей крови не превышает 85 мл/кг, что следует учитывать при определении величины кровопотери при различных заболеваниях и во время операции.

Особенности сердечной мышцы новорожденного обусловливают характерную рентгенологическую картину, которая отличается малой дифференциацией сердечных дуг. По правому краю не всегда имеется сердечно-сосудистый угол, нижняя дуга представляется более выпуклой и образована правым предсердием. Левый желудочек и крупные сосуды (аорта и легочная артерия) образуют соответственно нижнюю и верхнюю дуги по левому краю тени сердечной мышцы (О. Л. Цимбал, 1968). Прикорневой сосудистый рисунок едва намечается, ибо корни легких прикрыты тенью сердца. Размеры сердца в большинстве случаев обусловлены шириной его полостей, а не гипертрофией сердечной мышцы.

Кровь. Основным органом кроветворения у новорожденных, так же как п у старших детей, является костный мозг плоских и трубчатых костей. Характерно наличие дополнительных очагов кроветворения в печени, селезенке и ретикулоэндотелиальной системе. Кровь новорожденного более густая и вязкая, обладает высоким удельным весом и повышенной осмотической резистентностью эритроцитов (табл. 2).

Таблица 2. Физические свойства крови новорожденного (по А. Ф. Туру, 1963)

Морфологический состав крови характеризуется большим количеством эритроцитов, лейкоцитов и других форменных элементов. Число эритроцитов колеблется от 5 000 000 до 7 000 000. Зависимости числа эритроцитов от веса ребенка не отмечается. Выражен анизоцитоз, который

сохраняется 5 — 7 дней. В первые сутки жизни количество эритроцитов становится больше, затем уменьшается. Характерно высокое содержание гемоглобина — 20 — 24 г%. Различают два типа гемоглобина: взрослый тип (Нb А) и утробный (НbF ). Последний более стоек и имеет большую тропность к кислороду. К моменту рождения у ребенка имеются оба типа гемоглобина, по большую часть составляет НbF (80%).

Число лейкоцитов повышено до 20 000 — 30 000. Своеобразна лейкоцитарная формула, где до 5 — 6-го дня преобладают нейтрофилы. В дальнейшем их количество уменьшается, а количество лимфоцитов увеличивается. Изменения лейкоцитарной формулы представлены в табл. 3.

Таблица 3. Лейкоцитарная формула крови новорожденного (по А. Ф. Туру, 1963)

	Нейтрофилы	Эозинофилы	Базофилы	Моноциты	Лимфоциты

Морфологический состав крови новорожденного характеризуется не только повышенным содержанием форменных элементов, но и большим количеством молодых клеток, что обусловлено лабильностью и незрелостью органов кроветворения.

Органы брюшной полости. Положение и размеры органон брюшной полости новорожденных отличаются большими индивидуальными колебаниями. В этом можно убедиться на примере длины различных отделов кишечника (табл. 4). Карманы и ямки брюшины выражены к моменту рождения достаточно четко и углубляются с возрастом ребенка. Объем брюшной полости различен, зависит от веса, степени доношенности и высоты стояния диафрагмы.

Таблица 4. Длина различных отделов кишечника новорожденного (по данным кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Ленинградского педиатрического медицинского института, 1970)

Отделы кишечника	Длина (см)
большая кривизна
Тонкая кишка
Толстая »
червеобразный отросток
слепая кишка
восходящая кишка
поперечная ободочная кишка
нисходящая кишка
сигмовидная кишка

Желудок может иметь различную форму: мешковидную, крючкообразную и в виде чулка (В. К. Соболев, 1970). Наибольшие различия в очертании желудка проявляются в области дна, где могут встретиться одиночные или двойные выпячивания, напоминающие дивертикулы. Пилорическая часть длинная, имеет цилиндрическую форму и проецируется кпереди от ворот печени. Физиологическая емкость желудка в первые сутки жизни составляет 7 — 10 см 3 , к 10-му дню достигает 90 см 3 (А. А. Дешин, 1929). Стенка тонка, податлива, легко травмируется при различных манипуляциях.

Слизистая оболочка толще, чем у взрослого, имеет слабо выраженную складчатость. В первую неделю жизни число складок увеличивается. Темп роста слизистой оболочки в период новорожденности ускорен, что в сочетании с рыхлой фиксацией ее к предлежащему слою может приводить к выпадению оболочки в просвет привратника и частичной непроходимости.

Мышечная оболочка развита слабо, поверхностный слой очень тонкий и может иногда отсутствовать; средний слой выражен хорошо, образует на уровне привратника сильный сфинктер; глубокий слой к моменту рождении развит плохо. Кардиальный жом недоразвит и зияет, что является причиной частых срыгиваний.

Двенадцатиперстная кишка. Данные рентгеноанатомического изучения двенадцатиперстной кишки у новорожденных (Л. К. Жолобов, Г. В. Петкевич, 1970) позволяют разделить ее по форме па: кольцевидную (34%), II -образную (27%), U -образную (17%), подковообразную (14%) и V -образную. У детей старшего возраста и взрослых чаще встречается П-образная форма (41 %). Место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую находится на уровне I — II поясничного позвонка. Из-за отсутствия клетчатки в забрюшинном пространстве и слабой связи с другими органами двенадцатиперстная кишка новорожденного отличается значительной подвижностью. Слизистая оболочка имеет выраженные циркулярные складки, которые в первые недели жизни легко расправляются в силу недоразвития мышечного слоя и соединительной ткани. Железы слизистой оболочки развиты лучше, чем в остальной части кишечника.

Тонкая кишка у новорожденного в 54% случаев начинается на уровне II поясничного позвонка, в 41% — на уровне I, что значительно выше, чем у взрослых. В верхних отделах брюшной полости петли тонкой кишки находятся под печенью, в нижних — прилежат к передней брюшной стенке. Для кровоснабжения тонкой кишки характерна неравномерность распределения сосудов на протяжении (Е. М. Маргорин, 1970). По насыщенности артериальными и венозными сосудами средняя треть топкой кишки занимает ведущее место. Наибольший диаметр сосудов также соответствует среднему отделу, наименьший — начальному и конечному отделам кишки.

Слизистая оболочка отличается большой проницаемостью. Циркулярные складки находятся преимущественно в начальном отделе тощей кишки. Мышечная оболочка недоразвита. Характерна одинаковая толщина всех слоев кишечной стенки новорожденного, тогда как у взрослых половину ее составляет мышечный слой.

Толстая кишка в первые недели жизни вариабельна по форме, размерам и положению. Как правило, к моменту рождения левая половина толстой кишки оказывается более развитой, чем правая. У новорожденных часто отсутствуют или слабо выражены признаки, отличающие тонкую кишку от толстой, — жировые подвески едва намечены, tenia и haustrae определяются слабо и на раздутой кишке почти незаметны.

Сравнительная характеристика отдельных топографоанатомических параметров новорожденного и взрослого человека

Для тела новорожденного характерна иная, чем у взрослого, пропорция размеров головы и туловища по сравнению с конечностями. На рис. (а) и (б) представлено различие соотношений сегментов тела новорожденного и взрослого человека (по Startz ).

У новорожденных чаще встречается пирамидальная форма грудной клетки (в). В отличие от строения грудной клетки взрослого человека (г) положение ребер почти горизонтальное, конфигурация верхней апертуры близка к вытянутому вперед овалу. Развернутый эпигастральный угол существенно облегчает доступ к диафрагме и органам груди со стороны брюшной полости.

Мышцы и апоневротические образования передней брюшной стенки новорожденного развиты слабо. В отличие от строения брюшной стенки взрослого человека у новорожденных от реберной дуги до пупартовой связки между спигелиевой линией и краем прямых мышц живота тянутся широкие апоневротические полосы. Значительной шириной и малой толщиной отличается белая линия живота. Зоны эти, лишенные мышечного слоя, являются наиболее слабыми участками передней брюшной стенки. Лапаротомия, выполненная разрезами в упомянутых зонах, наиболее часто осложняется эвентрацией.

Существенны различия анатомии паховой области новорожденного (д) и взрослого человека (е). У новорожденных ножки апоневроза и fibrae   intercrura   les   развиты слабо. Паховый промежуток выполнен m . cremaster . Паховый канал короткий и широкий, направление его почти прямое. Подкожное паховое отверстие находится на уровне надлобковой дугообразной складки.

Общие отличия размеров и расположения внутренних органов новорожденного и взрослого человека. Большая вилочковая железа и располагающееся в поперечном положении сердце делают переднее средостение новорожденного относительно широким.

К моменту рождения печень занимает более половины брюшной полости. Правая и левая ее доли почти одинакового размера. Левая доля выполняет большую часть левого купола диафрагмы, отдаляя от неё на значительном протяжении селезенку (ж, з). При вскрытии брюшной полости новорожденного видна лишь небольшая часть желудка, основная его масса скрыта под левой долей печени. Большой сальник развит слабо, короток и прикрывает только часть кишечника в левой половине живота.

Слепая кишка новорожденного (и) имеет воронкообразную форму и располагается, в отличие от того, что имеет место у взрослых (к), на уровне гребня подвздошной кости.

Мочевой пузырь новорожденного (л) из-за недоразвития малого таза высоко выстоит в брюшную полость. В отличие от шаровидной формы у взрослых (м) он имеет веретенообразную или грушевидную форму. Брюшина покрывает только заднюю поверхность органа, что обусловливает возможность внебрюшинных вмешательств на мочевом пузыре.

Сердце новорожденного имеет овальную форму, что связано с относительно большими размерами предсердий и недоразвитием желудочков. При сравнении со строением сердца взрослого человека обращает на себя внимание также относительно узкий просвет венозных стволов. Особенности скелетотопии и формы сердца отчетливо видны при сопоставлении обзорных рентгеновских снимков: н — обзорная рентгенограмма грудной клетки новорожденного, о — обзорная рентгенограмма грудной клетки взрослого человека.

Желудок новорожденного располагается более вертикально, чем у взрослых. Кардиальный отдел и дно выражены неотчетливо (п). Пилорический отдел имеет цилиндрическую форму и проецируется кпереди от ворот печени. Мышечное кольцо кардиального отдела почти отсутствует. Складчатость слизистой оболочки выражена слабо.

Двенадцатиперстная кишка новорожденных чаще бывает кольцевидной формы. Верхняя горизонтальная часть кишки у новорожденных (с) располагается выше, чем у взрослых (т). В отличие от взрослых печень спереди прикрывает не только верхнюю горизонтальную ветвь, но и нисходящий сегмент двенадцатиперстной кишки.

Почки новорожденного имеют относительно большие размеры и дольчатое строение. Сверху и спереди они на большом протяжении прикрыты крупными надпочечниками (у). Лоханки чаще расположены интраренально. Мочеточники имеют относительно большую ширину просвета и более извитой ход. У новорожденных почки располагаются ниже (х), чем у взрослых (ц). Характерной особенностью анатомии новорожденных является чрезвычайно слабое развитие забрюшинной клетчатки (ч), определяющее большую подвижность органов, сложность выполнения новокаиновых поясничных блокад и диагностических процедур.

Скелет новорожденного характеризуется недоразвитием костной ткани. Эпифизы костей представлены хрящом, в котором в различные сроки после рождения появляются ядра окостенения.

Череп новорожденного отличается существенными особенностями. Вследствие быстрого развития мозга и органов чувств разница в величине между мозговой и лицевой частями черепа у новорожденного (щ) еще резче, чем у взрослого (э). Кости черепа тонки, эластичны и подвижны, так как соединены соединительно-тканными прослойками. Лобная и основная пазухи практически отсутствуют.

Подвижная часть позвоночного столба новорожденного (ю) лишена изгибов, наблюдающихся у взрослых людей (я) и представляющих собой приспособление позвоночного столба человека к вертикальному положению тела. Почти прямая ось позвоночника обусловливает большое выстояние почек в брюшную полость и простоту их пальпации.

Слепая кишка. Различают высокое и низкое положение кишки по отношению к верхней передней ости подвздошной кости. Как правило, кишка отстоит от нее па 2 — 3 см и занимает среднее положение. Верхушка слепой кишки может без четких границ продолжаться в червеобразный отросток. Просвет его относительно больше, чем у взрослого. Отросток сообщается со слепой кишкой большим отверстием, что способствует хорошей эвакуации содержимого отростка и объясняет редкость возникновения у новорожденных острого аппендицита.

Баугиниева заслонка представлена нежной складкой слизистой оболочки, располагается поперечно и имеет хорошо развитую переднюю губу.

Восходящая кишка коротка и занимает либо крайне латеральное положение, либо приближается к средней линии.

Поперечная ободочная кишка — наиболее длинная часть толстой кишки. Положение ее в брюшной полости младенца определяется взаимоотношением с печенью: кишка может лежать под ней только правым краем, правым и левым одновременно с провисанием среднего отдела в брюшную полость или быть полностью покрытой печенью (Е. А. Альхимович, 1970). Различают также низкое положение поперечной ободочной кишки, когда она лежит на 1 см выше симфиза, и высокое — до 8,5 см.

Нисходящая кишка и селезеночный угол ее могут занимать более низкое или более высокое положение.

Сигмовидная кишка является наиболее развитым и изменчивым отделом кишечника у новорожденного. Она характеризуется относительно большей длиной и извилистостью. Располагается высоко в брюшной полости, имеет длинную брыжейку и может легко смещаться вплоть до правой подвздошной ямки.

Большой сальник новорожденного содержит все структурные элементы и отличается выраженными пластическими свойствами, что объясняется высоким содержанием в ткани сальника клеток типа гистиоцитов и наличием хорошо развитой к моменту рождения лимфатической сети. Размеры сальника 2,5 — 8,5 см в длину и 4 — 12,5 см в ширину. Это объясняет большие колебания его площади — от 28 до 115 см 2 (Е. М. Маргорин, 1970). Сальник состоит из отдельных сегментов. Чаще встречается однолопастная форма сальника, хотя возможны двулопастная и многолопастная конфигурации. Количество сегментов зависит от распределения внутриорганных артерий. Передняя и задняя дубликатуры у детей раннего возраста не сращены и имеют собственные развитые артериальные сосуды (В. И. Шифрин,

1970), что позволяет удлинять сальник и использовать его при пластических операциях.

Печень является самым большим внутренним органом. Вес органа составляет около 5% общего веса ребенка (Ф. И. Валькер, 1938). Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 — 3 см. Печень младенца легко смещается из-за недоразвития фиксирующего аппарата и подвижности диафрагмы.

Элементы печеночно-дуоденальной связки расположены в том же порядке, что и у взрослых; слева направо — печеночная артерия, воротная вена, общий желчный проток. Справа вместо общего желчного протока может находиться воротная вена, пузырная или печеночная артерии. Вокруг сосудов и протоков лежит мощное печеночное нервное сплетение. Общая длина связки достигает 1 — 2 см (Г. А. Баиров, А. Г. Пугачев, А. Н. Шапкина, 1970).

Желчный пузырь чаще всего имеет цилиндрическую форму. Встречаются грушевидная, веретенообразная и S -образная формы. Последним двум свойственно мешковидное выпячивание стенки в области шейки, предрасполагающее к застою желчи. Наиболее типично для новорожденных «скрытое» под печенью положение желчного пузыря. Длина пузыря 1,5 — 5 см, ширина 0,5 — 1,5 см.

Поджелудочная железа имеет вытянутую форму, достигает в длину 4,5 — 7 см. Она может быть изогнута или иметь вид кольца, обхватывающего стенку двенадцатиперстной кишки (кольцевидная поджелудочная железа). Положение железы горизонтальное. Она расположена на уровне XII грудного или I поясничного позвонка. На поперечном срезе орган может иметь вид овала или трехгранника. В первом случае различают две поверхности — переднюю и заднюю, во втором — переднюю, заднюю и нижнюю.

Селезенка у новорожденных и детей первых месяцев жизни имеет дольчатое строение, которое с возрастом сглаживается. К моменту рождения селезенка представляет округлой формы подвижный орган диаметром около 5 см и весом 7 — 10 г. Располагается она на уровне IX — XI ребер и отделяется от диафрагмы левой долей печени. Спереди ее прикрывают поперечно-ободочная кишка и дно желудка.

Мочеполовая система. Почки новорожденного имеют выраженные структурные и функциональные особенности, характеризующие их как незрелый орган. Вес и объем почек относительно больше, чем у взрослого. Почки новорожденного весят около 11,5 г, что составляет примерно 0,76% общего веса. Большое развитие краниальной части приводит к тому, что почки в период новорожденности принимают треугольную форму, а не форму фасоли, как у взрослого. Расположенные по сторонам позвоночника, они выступают в брюшную полость больше, чем у детей старшего возраста. Это делает почки новорожденного легко доступными для пальпации, особенно при увеличении размеров органа. Продольные оси почек идут почти параллельно позвоночнику.

Почка новорожденного имеет дольчатое строение. В среднем на каждую почку приходится 14 долек, отделенных друг от друга бороздами различной величины и глубины. Поверхность дольки соответствует почечным пирамидкам, а борозды — почечным столбам. Поверхностное разделение почки на дольки исчезает к трем годам (А. Андронеску, 1970). Почки покрыты фиброзной капсулой, вокруг которой расположена тонкая жировая прослойка — будущая жировая капсула.

Ворота почки проецируются на уровне II поясничного позвонка, почечные сосуды часто имеют косое направление. Их длина относительно больше, чем у взрослых. Разница в диаметре приводящих и отводящих сосудов выражена резко — почечная вена по сравнению с почечной артерией имеет малый калибр. Почечная артерия делится на 2 — 3 ствола, отдающих сосуды, снабжающие кровью строго определенные сегменты. В большинстве случаев в сегмент входит одна сегментарная артерия, очень редко две. Внутри органа артерии делятся по трем известным типам ветвления — магистральному, рассыпному и смешанному. С возрастом происходит увеличение диаметра и длины сегментарных сосудов.

В почках новорожденных, как и у взрослых, можно выделить 4 — 5 сегментов (М. Казарцев, 1969). Важно отметить, что межсегментарные границы на поверхности органа не соответствуют междольковым бороздам.

Почечные лоханки новорожденного имеют ампулярную форму и относительно более широки, чем в последующие периоды роста.

Корковый слой почки узкий (2 мм). Мозговой слой развит хорошо. Соотношение кора — мозговое вещество составляет 1:4 (у взрослого — 1:2). Мальпигиевы тельца расположены непосредственно на фиброзной капсуле. Петли Генле короткие и не выходят за пределы коркового слоя. Извитые канальцы развиты слабо и диаметр их в 2 раза меньше, чем у взрослых. Почечные чашечки тонкие. Эпителий капсулы клубочка кубический.

Положение почек по отношению к другим органам отличается от такового у взрослого. Нередко к нижнему полюсу правой почки прилежит слепая кишка и червеобразный отросток. Левая почка на небольшом протяжении может соприкасаться с селезенкой, к верхнему ее полюсу подходит хвост поджелудочной железы.

Мочеточник длинный, часто изгибающийся. Просвет его относительно более широк вследствие слабого развития мышечного слоя и эластических волокон. Изгибы мочеточника хорошо выражены у места пересечения его с подвздошными сосудами и при переходе в стенку мочевого пузыря. С возрастом мочеточники приобретают более прямолинейный ход. Длина их у новорожденных мальчиков около 6,5 см, у девочек 5,5 см. При впадении в мочевой пузырь мочеточники младенца примыкают к стенке пузыря на большем протяжении, чем у старших детей.

Мочевой пузырь. Соединительная и жировая ткань в окружности мочевого пузыря развита слабо, что делает его легко смещаемым. У новорожденных практически отсутствует дно мочевого пузыря, так как треугольник пузыря располагается вертикально и является как бы непосредственным продолжением задней стенки. Емкость пузыря составляет 50 — 80 мл.

Стенка пузыря толще, чем у взрослого, а плотность такая же. Слизистая оболочка хорошо развита и богата складками преимущественно вертикального направления. Соединительнотканная часть слизистой оболочки развита в значительной степени. Мышечный слой выражен слабо, а эластическая ткань практически отсутствует.

Мочеиспускательный канал в период новорожденности по своим размерам относительно больше. У младенцев мужского пола он достигает 5 — 6 см. Мочеиспускательный канал девочек пропорционально шире, чем у взрослых, имеет косое направление и достигает 1 см в длину. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала круглое, с гладкими стенками. В дальнейшем оно становится щелевидным, приобретает выраженную складчатость. Наружное отверстие зияет. Уретра, как и у взрослого, имеет узкие отделы — наружное отверстие и место перехода в перепончатую часть. Оболочки мочеиспускательного канала развиты слабо. Слизистая оболочка представляется гладкой, лишенной складок и поперечных морщин, ее железистый аппарат сформирован не полностью.

Функциональные особенности почек новорожденного. Основным выделительным органом во внутриутробном периоде является плацента. Переход к внеутробному существованию сопровождается повышенной нагрузкой на почки новорожденного, так как выделительная функция плаценты прекращается. Клинически это может выразиться в наступлении транзиторной почечной недостаточности в виде так называемой физиологической азотемии. Возможно, что ее проявление вызвано дегидратацией и катаболизмом белка (Ю. Е. Вельтищев, 1967).

Клубочковая фильтрация у доношенных новорожденных (рассчитанная по отношению к поверхности тела) составляет в среднем 30— 50% величины ее у взрослых (Winberg , 1959). После 1-й недели жизни фильтрационная функция увеличивается и по отношению к общему содержанию воды приближается к таковой у взрослых. Меньшая производительность клубочкового аппарата в периоде новорожденности объясняется морфологическими особенностями. Висцеральный листок капсулы образован высоким эпителием, препятствующим процессам фильтрации. Диаметр клубочков, особенно в наружных корковых отделах, настолько мал, что в поле зрения микроскопа можно видеть до 50 гломерул, тогда как у взрослого их всего лишь 5 — 6 (Е. П. Семенова, 1950).

Вследствие этих особенностей суммарная поверхность фильтрующего аппарата, приходящаяся на единицу веса органа, у новорожденного значительно меньше, чем у ребенка старшего возраста.

Концентрационная функция почек в периоде новорожденности характеризуется малой способностью к осмотическому концентрированию. Почка детей первых недель жизни выделяет гипотоническую по отношению к плазме крови мочу, что предохраняет ткани младенца от избыточного содержания жидкости. С возрастом, по мере созревания осморегулирующей функции, моча становится более гипертоничной. Неустойчивость осморегуляции у новорожденных обусловлена большим пределом колебаний осмотического давления крови, зависящего от приема пищи и различного содержания белка в диете, в то время как у взрослых эта величина постоянная (Е. А. Зарянова, 1951; Keitel , 1958). Причины ограниченной концентрационной способности почек новорожденных еще не получили удовлетворительного объяснения. А. Г. Гинецинский (1952) считает, что почечные канальцы в период новорожденности не чувствительны к антидиуретическому гормону, несмотря на то что к моменту рождения количество гормона у ребенка вполне достаточно для продуцирования концентрированной мочи и система, регулирующая водно-солевой обмен, близка к состоянию функциональной зрелости. Edelmann , Barnett   (1960) важную роль в понижении концентрационной способности почек младенцев отводят малой скорости гломерулярной фильтрации и недостаточному поступлению в канальцы почек осмотически активных веществ — хлористого натрия и мочевины, обусловливающих осмотическое давление мочи.

Физиологические особенности почек объясняют и некоторые особенности мочи: первые порции ее светлые, с низким (1008 — 1013) удельным весом; в период наибольшего падения веса тела моча темнеет, удельный вес ее в это время возрастает; моча детей первых недель жизни отличается повышенным содержанием мочекислых солей, быстро выпадающих в осадок, и постоянным присутствием белка. Последнее получило название «физиологической альбуминурии». Она обусловлена повышенной проницаемостью эпителия мочевых клубочков и канальцев, которая усиливается при голодании и обезвоживании.

Суточное количество мочи после рождения ребенка незначительно и достигает 25% объема принятого молока. Этим вызвано и малое число мочеиспусканий (4 — 5 в сутки). К 7 — 8-му дню жизни количество выделенной мочи удваивается и число мочеиспусканий доходит до 15 — 25.

Центральная и периферическая нервная система. Переход от стабильных условий внутриутробного развития к непрерывно изменяющимся условиям внешней среды предъявляет повышенные требования к нервной системе новорожденного.

При нормальном внутриутробном развитии и нормальных родах ребенок рождается с достаточно развитой, но не дифференцированной нервной системой. Дальнейшее ее развитие продолжается во внеутробном периоде. Ненормальные роды, асфиксия могут замедлить развитие нервной системы, так как происходят необратимые изменения или погибают нервные клетки (Б. Н. Клосовский, 1949).

Мозг новорожденного незрел, дифференцировка и миелинизация его не закончены. На поверхности коркового слоя различаются лишь главные борозды, которые менее выражены и менее глубоки, чем у детей старшего возраста. Мелкие, второстепенные борозды появляются только после рождения. Вес головного мозга новорожденного около 350 г, что составляет четверть веса мозга взрослого (С. И. Нерсесянц, 1968). В дальнейшем отмечается постепенное увеличение веса, однако не за счет умножения клеточных элементов мозгового вещества, общее количество которых к моменту рождения составляет около 16 млрд, и в дальнейшем не меняется (Д. С. Футер, 1965). Мозг новорожденного богат водой. С возрастом количество жидкости уменьшается пропорционально увеличению плотных веществ коры. Полушария головного мозга почти полностью состоят из серого вещества, белое вещество начинает появляться после рождения. Полость черепа мозг выполняет не полностью, свободные пространства, заполненные спинномозговой жидкостью, широки.

Мозжечок развит относительно меньше, практически он полностью находится под полушариями головного мозга, которые покрывают его.

Спинной мозг на ранних этапах эмбрионального развития заполняет позвоночный канал на всем протяжении. Начиная с 3-го месяца внутриутробной жизни темпы роста позвоночника в длину ускоряются, часть спинномозгового канала остается свободной. Длина спинного мозга составляет 14 см, нижний его край достигает

II поясничного позвонка или верхнего края III поясничного позвонка. Это имеет значение при проведении новорожденному спинномозговой пункции. По мере перемещения конца спинного мозга вверх увеличивается угол наклона корешков сверху вниз, образуется конский хвост. Спинной мозг новорожденного имеет хорошо выраженные шейное и поясничное утолщения. Спинномозговой жидкости у младенца сравнительно немного, и находится она под меньшим давлением.

Периферические нервы к рождению ребенка анатомически сформированы и обеспечивают возможность функционирования иннервируемых ими органон. Нервные волокна имеют многочисленные расширения, обусловленные проходящими в них сосудами и накоплением межуточной ткани.

Важной морфологической особенностью нервной системы ребенка в период новорожденности является отсутствие или недостаточность миелинизации нервных волокон. По нервным волокнам, лишенным миелиновой оболочки, раздражения к коре полушарий идут значительно медленнее и даже могут переходить на соседние волокна, что приводит к невозможности образования в коре ограниченных очагов возбуждения. Последнее проявляется в преобладании у новорожденных общих реакций над местными.

Согласно теории, разработанной П. К. Анохиным с сотр. (1933, 1948, 1966), с ростом ребенка происходит последовательное созревание определенных структурных соотношений центральной нервной системы — так называемая гетерохрония. Именно последовательностью созревания определяется, какая форма приспособительных действий будет проявляться раньше, а какая позднее. Эта концепция находит подтверждение при нейрофизиологическом анализе специфических реакций новорожденного. Младенцу присущи только древние спинальные рефлексы, которые возможны благодаря ранней миелинизации соответствующих рефлекторных систем. Это особенно четко выявляется при рассмотрении динамики миелинизации лицевого нерва (Е. Л. Голубева, 1961). Его ветви, иннервирующие область губ, миелинизируются в период от 21 до 24 нед. внутриутробной жизни, в то время как остальные ветви приобретают миелиновую обкладку значительно позже. Этот факт говорит о раннем формировании морфологической основы сосательного рефлекса, хорошо выраженного к моменту рождения ребенка. Более старые филогенетические системы — спинной мозг, продолговатый мозг и др.— к началу внеутробной жизни более развиты и богаче миелином, чем молодые отделы ЦНС — кора, полосатое тело.

Первые контакты нервной системы новорожденного с окружающей средой являются ощутимым толчком для начала интенсивной миелинизации, которая отчетливо выражена уже к двухнедельному возрасту. Дальнейшая миелинизация носит этапный, гетерохронный характер и имеет определенную последовательность: кожные рецепторы, органы равновесия, обонятельные и слуховые анализаторы, зрительные рецепторы.

Параллельно развитию и функциональному созреванию нервной системы возникает, развивается и усложняется нервно-рефлекторная деятельность растущего организма. У новорожденного ребенка отчетливо выступает влияние на жизненные процессы подкорковой области. Движения младенца регулируются преимущественно подкорковыми центрами (А. Ф. Тур, 1967). Беспрерывные, некоординированные движения постепенно получают определенную направленность. Наиболее специфическими реакциями для новорожденного являются рефлекс Моро, хватательная реакция, примитивный рефлекс плавания, постуральные установочные рефлексы, а также рефлексы, связанные с питанием — сосательные, небный (Д. С. Футер, 1965). У новорожденных возможно образование условных рефлексов. Однако они отличаются лабильностью и малой интенсивностью, особенно в первые 10 дней жизни (О. П. Зыкова, 1967).

Вегетативная нервная система функционирует с момента рождения. Раньше предполагали, что у ребенка первых недель жизни преобладает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы (А. Л. Эпштейн, 1925). В настоящее время доказано, что на одни органы в периоде новорожденности оказывает влияние парасимпатическая нервная система, на другие — симпатическая (А. X. Хамидуллина, 1966; А. Ф. Тур, 1967).

Обмен веществ. Метаболизм новорожденного ребенка характеризуется большой интенсивностью и лабильностью. В период новорожденности происходят усиленные пластические процессы с повышенным синтезом белков, жиров и углеводов.

Особенности обмена в ранних стадиях развития ребенка связаны с условиями его жизни. Продолжительный сон, незначительное количество движений, обильная васкуляризация органов, усиленное выделение углекислоты при дыхании способствуют преобладанию процессов накопления над процессами затрат. В то же время свойственная этому возрасту недостаточность рефлекторных п гуморальных механизмов регуляции служит причиной большой зависимости процессов обмена от внешней среды и в первую очередь от питания.

Белковый обмен. Во внутриутробном периоде поставщиком белка для плода является организм матери. В последние месяцы беременности плод интенсивно депонирует в печени белки. Однако общее количество белков у новорожденного остается меньшим, чем у детей более старшего возраста.

Белковый состав плазмы зависит от степени доношенности ребенка и подвержен значительным колебаниям, что видно из табл. 5. В регуляции содержания белков плазмы основную роль у младенца играет печень. При нормальных условиях питания в печени из аминокислот пищи синтезируются белки плазмы. При временном недостатке белков в пище поддержание уровня белков плазмы осуществляется прямым переходом в нее белков из печени. При длительной гипопротеинемии окислительная функция печеночных клеток быстро снижается, что приводит к истощению процессов дезаминирования аминокислот и резко ослабляет дезинтоксикационную функцию печени.

Таблица 5. Возрастные особенности нормальных величин белков сыворотки (по И. Тодорову, 1963)

					Белковые фракции (%)
	Общий белок (г %)	альбумины	α 1 -глобулин	α 2 -глобулин		β-глобулин		y -глобулин
Пупочная
Новорожденного
Недоношенного
На 30-й день жизни

Азотный баланс в период новорожденности претерпевает ряд изменений. Сначала происходит отчетливая задержка азота в организме (до 78%), а содержание его в моче оказывается наименьшим. Это связано с недостатком белков в малом количестве пищи, которую получает ребенок в первые дни жизни. В последующем баланс азота становится положительным (Н. Ф. Толкаческая, 1947).

Жировой обмен новорожденного тесно связан с обменом углеводов и отличается неустойчивостью. Основную массу жира плод синтезирует самостоятельно. Источником образования жира во внутриутробном периоде являются углеводы матери и продукты их метаболизма, способные преодолевать плацентарный барьер. В последние годы появились работы, указывающие на возможность проникновения через плаценту и незначительного количества липоидов (Dancis, 1962).

Особую роль в период новорожденности играет так называемая бурая жировая ткань (рис. 2). Она отличается от белой жировой ткани большим количеством митохондрий, коэнзимов, цитохромов и характеризуется высоким метаболизмом. Вес ее у новорожденного достигает 30 г. Работами Е. Ч. Новиковой с сотр. (1972) доказано, что ответ новорожденного на охлаждение всегда связан с активацией теплопродукции в бурой жировой ткани.

Рис. 2. Локализация бурой жировой ткани у новорожденного. а — межлопаточная область; б — наружный шейный треугольник; в — подмышечная впадина; г — околопозвоночная клетчатка; д — околопочечная клетчатка; е — клетчатка переднего средостения; ж — клетчатка, окружающая крупные сосуды.

С первого дня жизни, т. е. с момента начала грудного вскармливания, начинается интенсивное поступление в организм новорожденного экзогенного жира, что приводит к повышению концентрации в крови холестерина, фосфолипидов и эфиров жирных кислот. Уровень липидов достигает на первой неделе жизни 531 ± 102,5 мг %. В желудочно-кишечном тракте жиры под влиянием липолитических ферментов расщепляются до глицерина и жирных кислот, которые всасываются в стенке кишечника. У младенцев, страдающих гипотрофией, значительная часть жира может всасываться в нерасщепленном виде. Жир транспортируется главным образом лимфой и депонируется в печени, подкожной клетчатке, легких (Koldovsky, 1963).

Для липоидного обмена новорожденных характерно быстрое истощение жировых депо. В силу этого у детей с функциональными нарушениями со стороны центральной нервной системы и печени возможно возникновение периодической ацетонемии и ацетонурии, сопровождающихся рвотой.

Углеводный обмен. Процессы расщепления сахара в органах и тканях новорожденного протекают более интенсивно, чем у детей старшего возраста, и характеризуются большой зависимостью от условий внешней среды. В последние 1 — 2 мес. беременности в печени, мышцах и даже почках плода создаются известные запасы гликогена, которые перед рождением превышают запасы взрослого в 2 — 3 раза. Подобное увеличение углеводов необходимо для поддержания энергетического баланса в первые дни жизни. Ребенок появляется на свет с довольно высоким уровнем сахара в крови (до 100 мг%). В случаях асфиксии, продолжительного голодания, гипотермии, повышенной дыхательной активности запасы гликогена быстро истощаются.

Таким образом, у детей в первые дни жизни отмечается большая неустойчивость уровня сахара крови, обусловленная ограниченностью гормональной регуляции, преобладанием процессов гликолиза над процессами гликогеносинтеза. Последующее становление углеводного обмена в период новорожденности определяется степенью доношенности, течением родового акта, обеспеченностью кислородом, температурой окружающей среды, временем первого кормления.

Большое влияние на регуляцию углеводного и липидного обмена у новорожденных оказывает увеличенное содержание гормона роста, катехоламинов, изменение концентрации кортикостероидов (Ю. А. Барышков, 1970).

Энергетический обмен. У детей периода новорожденности основной обмен низкий, пропорционален весу и равен 50 — 54 кал на 1 кг (А. Ф. Тур, 1967). Основные затраты энергии приходятся на рост и цитопластические процессы.

Период родов и первые дни жизни требуют от новорожденного значительного расхода энергии. Это связано с родовым стрессом, появлением самостоятельного дыхания, изменением температуры, возрастанием мышечной активности и деятельности мозга. Голодание после родов, повышенное потребление глюкозы тканями приводят к использованию собственных резервов энергии, вызывает расщепление гликогена и мобилизацию жира.

Углеводы используются в основном в первые сутки после рождения. В дальнейшем гликемия поддерживается на уровне, достаточном для обеспечения глюкозой мозговой ткани. В это время активизируется расщепление бурой жировой ткани и происходит мобилизация неэстерифицированных жирных кислот, уровень которых в сыворотке крови на первой неделе жизни составляет 1,5 — 1,8 мэкв/л, снижаясь к 7 — 10-му дню жизни (Ю. А. Барышков, 1966).

Водно-солевой обмен. Общее содержание воды у новорожденных колеблется в пределах 75 — 80% веса тела и зависит от степени зрелости ребенка. У недоношенных весом 1500 — 2500 г общее содержание воды достигает 81 — 85%. Вода в организме новорожденного распределяется по тканям неодинаково, большая часть ее приходится на внутриклеточную жидкость, объем которой при пересчете на 1 кг веса в 2 раза больше, чем у взрослых.

Младенец рождается с явлениями физиологической гипергидратации и излишнюю воду теряет в первые дни жизни. Этот процесс лежит в основе физиологической потери веса. Поскольку при этом теряется главным образом внеклеточная жидкость (моча, меконий и пр.), клинических признаков обезвоживания не отмечается. Физиологическая потеря веса обусловлена отрицательным балансом воды в первые дни жизни.

Вода выделяется в основном легкими и кожей (52 — 72%). Это определяется функциональной незрелостью почек, относительно большой поверхностью тела и значительной частотой дыхания. У детей старшего возраста 50% принятой жидкости выделяется почками, остальное количество выводится через кожу, легкие и с калом.

Водный обмен новорожденных тесно связан с электролитным. Различный уровень содержания электролитов позволяет отличить внутриклеточную жидкость от внеклеточной (рис. 3,4). Важнейшими катионами внеклеточной жидкости являются натрий, калий, кальций и магний. Этим электролитам соответствуют анионы хлора, бикарбоната, ортофосфата и сульфата. Часть катионов во внеклеточной жидкости у детей связана с органическими кислотами и белком (Ю. Е. Вельтищев, 1967). Уровень натрия и хлора примерно одинаков во все периоды жизни. Содержание других электролитов представляет собой физиологическую константу, изменение которой тяжело переносится организмом.

Рис. 3. Ионограмма внеклеточной жидкости организма (по Fanconi).

Рис. 4. Ионограмма внутриклеточной жидкости организма (по Fanconi).

Внеклеточная жидкость новорожденного характеризуется двумя особенностями. Первая — это повышенное (до 110 мэкв/л) содержание хлора. В клинической практике это необходимо учитывать, ибо введение большого количества растворов, содержащих хлор, может вызвать интоксикационную гиперхлоремию, а большие потери хлора приводят к снижению осмотического давления крови, что влечет за собой развитие эксикоза вследствие перемещения внутриклеточной жидкости в плазму. Вторая особенность заключается в том, что внутриклеточная жидкость младенца обладает слабо выраженными буферными свойствами из-за низкого содержания белков и бикарбонатов. Последнее объясняет быстрое возникновение у новорожденных состояния ацидоза при различных заболеваниях или при введении большого количества белка.

Механизмы, регулирующие в период новорожденности равновесие электролитов, несовершенны, ибо не созревают окончательно к моменту рождения. В частности, у детей первых недель жизни из-за незрелости почечных канальцев ограничена продукция аммиака, в связи с чем этот важнейший механизм экономии оснований практически не функционирует (ТО. Е. Вельтищев, 1967).

В организме новорожденного преобладают анаболические процессы, благодаря активному гликолизу кислотно-щелочное равновесие крови носит характер метаболического ацидоза (pH 7,3; ВЕ = -7,15; S В = 18,8).

Таким образом, обмен новорожденного ребенка характеризуется непостоянством регуляции, выраженной лабильностью и большой зависимостью от условий внешней среды, что необходимо учитывать при проведении предоперационной подготовки, осуществлении оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Анатомо-физиологические особенности организма новорожденного необходимо учитывать в первую очередь при оценке исходного состояния ребенка. С этой целью в повседневной клинической практике применяется шкала Апгар (табл. 6), которая отражает состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Оценка производится по десятибалльной системе через 1 и 5 мин после рождения. У нормальных детей количество баллов должно колебаться от 8 до 10, меньшее число баллов свидетельствует о плохом состоянии новорожденного.

Таблица 6. Шкала апгар

Сердцебиение	Отсутствует	МеМенее 100 в минуту	Более 100 в минуту
		МеМедленное, нерегулярное	Хорошее, крик
Мышечный тонус		СнСнижен, не резко выраженная флексия конечностей	Активные движения
Рефлексы (проверяются при введении катетера в нос)		Появляются гримасы или движения	Движения, крик, кашель или чиханье
Окраска кожи	Белая или цианотичная	Розовая. Конечности синие

В патологических условиях структурные и функциональные особенности новорожденного обусловливают специфичность клинических проявлений различных заболеваний и пороков развития, являются отправным пунктом обоснования патогенетической терапии, оценки ближайшего и отдаленных результатов. Принципиальные различия анатомического строения органов и систем новорожденного и взрослого, обусловливающие специфичность выбора метода оперативного лечения, представлены в серии иллюстраций (см. атлас).

Кожа новорожденного гладкая, бархатистая, эластичная, нежно-розового цвета. Роговой слой тонкий; эпидермис сочный, рыхлый.

Потовые железы - к рождению сформированы, но выводные протоки недоразвиты, закрыты эпителиальными клетками, поэтому до 1 месяца потоотделения не наблюдается.

Сальные железы - начинают функционировать внутриутробно; их секрет с клетками эпидермиса образует “творожистую смазку”, которая облегчает прохождение по родовым путям. На лице могут перерождаться в кисты, образуя бело-желтые образования - milia.

Волосы - отличаются отсутствием в них сердцевины, поэтому они легкие - “пушковые” (лануго). Располагаются на плечах, спинке, на голове новорожденного; разной длины и цвета и не определяют дальнейшую пышность волосяного покрова.

Подкожно-жировая клетчатка - начинает развиваться на 5-ом месяце внутриутробной жизни. У доношенного новорожденного жировой слой хорошо развит на щеках, бедрах, голенях, предплечьях и слабо - на животе.

Пупочная ранка - остается после отпадения пупочного остатка на 3-4-е сутки. Заживает к 7-10 дню жизни, эпителизируется к 3-4 неделям. Является основными входными воротами инфекции и требует тщательного ухода.

Костно-мышечная система.

Череп . Швы черепа широкие, закрыты не полностью. На месте стыка костей имеются роднички, прикрытые соединительно-тканной мембраной. Между лобными и теменными костями, в месте соединения венечного и стреловидного швов, имеется ромбовидный большой родничок . Его размер (расстояние между сторонами) от 3 до 1,5-2 см. К рождению у всех детей - открыт. Малый родничок расположен между теменной и затылочной костью, открыт у недоношенных детей и у 15% доношенных. Закрывается не позднее 4-8 недели после рождения. Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться с 3-4 месячного возраста.

Функция родничка - способствовать приспособлению головки плода к размерам и форме родовых путей матери, путем конфигурации (захождением костей одна на другую), тем самым, защищая мозг ребенка от травмы.

Позвоночник новорожденного не имеет физиологических изгибов.

Мышцы До 3-4 месяцев характерен физиологический гипертонус мышц-сгибателей, поэтому возникает поза флексии (эмбриональная поза): голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.

Движения хаотичны, не скоординированы. По мере роста ребенка, крупные мышцы развиваются быстрее, чем мелкие.

Дыхательная система - несовершенна.

Носовые ходы узкие, нижний носовой ход отсутствует, что приводит к быстрому нарушению носового дыхания даже при незначительном воспалении. Дыхание через рот у новорожденного невозможно из-за того, что большой язык оттесняет надгортанник кзади.

Придаточные пазухи носа развиты слабо или отсутствуют, поэтому синуситов у новорожденных практически не бывает. Глотка узкая и мала. Лимфоглоточное кольцо развито слабо. Но слуховая (евстахиева) труба, соединяющая ее со средним ухом, короткая и широкая, что способствует частому развитию такого осложнения, как отит. Гортань широкая, короткая, воронкообразной формы с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства. Голосовые связки над гортанью короткие, голосовая щель между ними узкая. Эти особенности способствуют быстрому развитию стеноза гортани при ларингите. Трахея узкая, хрящи мягкие, податливы, могут спадаться и вызывать, так называемый - “врожденный стридор” - грубое храпящее дыхание и экспираторную одышку. Бронхи сформированы, хрящи мягкие, склонны к спадению. Правых бронх - продолжение трахеи, короче и шире левого, поэтому инородные тела чаще попадают сюда. Легкие богаты рыхлой соединительной тканью, малоэластичны, маловоздушны, богаты кровеносными сосудами, поэтому склонны к развитию отека, ателектазу (спадению альвеол) и эмфиземе (перерастяжению альвеол).

Для новорожденного характерен диафрагмальный тип дыхания: поверхностное, частое, аритмичное. Частота дыхания 40-60 в минуту; соотношение частоты дыхания и пульса (ЧДД: ЧСС) = 1: 2,5-3-3,5.

Первичный патронаж новорожденного

Цель – контроль за состоянием здоровья новорожденного и его мамы. Задачи: Выявление проблем новорожденного, связанных с основными жизненными потребностями (дышать, есть, спать, выделять, быть чистым и защищенным); выявление проблем мамы, связанных с ребенком. Определение помощи в решение этих проблем.

Из роддома передается телефонограмма в детскую поликлинику о выписке новорожденного. Участковый педиатр и участковая медсестра должны посетить его на следующий день после выписки – первичный патронаж новорожденного. Они осматривают новорожденного, знакомятся с «выпиской из истории новорожденного», дают советы по уходу и вскармливанию, организации прогулок. Медсестра обучает маму проведению гигиенической ванночки новорожденному, уходу за пупочной ранкой, обучает пеленанию.

При проведении первичного патронажа здорового новорожденного могут возникнуть следующие, наиболее часто встречающиеся проблемы. У ребенка: срыгивание, связанное с нарушением правил кормления; переходные состояния; беспокойство, связанное с недокормом, перегреванием, метеоризмом. У мамы: со стороны молочных желез уплотнение, трещины, ссадины сосков; волнение, беспокойство, связанные с дефицитом знаний и информации о анатомо-физиологических особенностях ребенка, его состоянии, о правилах ухода, с дефицитом навыков по уходу за ребенком.

Нервная система. – головной мозг у новорожденного относительно велик(1/8 массы тела, у взрослого 1/40); - мозговые извилины, борозды развиты недостаточно; - нервных клеток столько же, сколько у взрослых, но они плохо связаны друг с другом, т.к.имеют мало отростков; - ткань мозга богата водой, мало белковых веществ; - головной мозг богат кровоснабжением; - повышена проницаемость гематоэнцефалического барьера; - спинной мозг у ребенка более сформирован; - спинной мозг у новорожденного относительно длиннее (доходит до 3-4 поясничного позвонка). Спинномозговая пункция проводится ниже, чем у взрослого. – с момента рождения ребенок имеет ряд безусловных рефлексов, которые осуществляют приспособление организма ребенка к окружающей среде (сосательный, мигательный, мигание глаз и др.); - у новорожденного есть ряд примитивных рефлексов, которые называют физиологическими; наличие этих рефлексов и их исчезновение после определенного срока является признаком нормального развития; их сохранение после определенного срока или их повторное появление является патологическим признаком; - на базе безусловных рефлексов у ребенка происходит выработка условных рефлексов (т.е. формируется 1 сигнальная система), затем начинает формироваться и 2 сигнальная система; - несовершенство терморегуляции (ее лабильность). Температура воздуха в палате должна быть 22-23 градуса. Безусловные рефлексы - простейшие "автоматические" действия, контролируемые более примитивными центрами головного и спинного мозга. Хоботковый рефлекс - выпячивание губ малыша в виде своеобразного "хоботка" в ответ на быстрое отрывистое прикосновение к ним пальцев взрослого. Обычно хоботковый рефлекс сохраняется в течение первых 2-3 месяцев жизни, затем угасает.
Поисковый рефлекс Куссмауля. Осторожное, нежное поглаживание пальцем взрослого области угла рта малыша, последний начинает активно "искать" материнскую грудь: при этом нижняя губа опускается, "тянется" в сторону раздражителя, туда же отклоняется и язык малыша. Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина . Умеренное надавливание на ладони малыша подушечками пальцев рук взрослого вызывает открывание рта ребенка и движение его головы в сторону раздражителя. Сосательный рефлекс – если вложить в рот ребенку соску, то он начинает совершать активные сосательные движения.
Рефлекс ползания Бауэра - Будучи выложенным на живот и почувствовав приставленные к его подошвам ладони взрослого, малыш постарается оттолкнуться от них, как от опоры. И продвинется вперед.
Рефлексы опоры и автоматической ходьбы Если придать телу новорожденного вертикальное положение и обеспечить соприкосновение подошв его стоп с горизонтальной твердой поверхностью, то малыш выпрямит ножки и будет "стоять". Если же "стоящего" таким образом новорожденного несколько наклонить вперед, сместив центр тяжести тела, то малыш тут же начинает "переступать" ножками - это и есть автоматическая ходьба.
Хватательный рефлекс и рефлекс Робинсона – ребенок захватывает вложенные пальцы взрослого ему в ладонь. Иногда такой захват бывает настолько крепким, что малыша, ухватившегося за предложенные пальцы взрослого, вполне можно поднять в воздух (рефлекс Робинсона).
Рефлекс Галанта выражается в изгибании спинки новорожденного в ответ на тактильное раздражение его кожи в паравертебральной области в направлении от шеи к ягодицам. Малыш при этом выгибает спину, образуя дугу, открытую в сторону раздражителя.
Ревфекс Переза. Проверяя этот рефлекс, врач с легким нажимом проводит подущечкой пальца по коже прямо над остистыми отростками позвоночника малыша. От копчика к шее. Обычно в ответ на такое раздражение ребенок разгибает туловище, сгибает руки и ноги, поднимает голову и... плачет.
Рефлекс Моро - хлопок ладонями по поверхности, на которой лежит ребенок, произведенным одновременно на расстоянии 15 см справа и слева от его головки; внезапным пассивным разгибанием ножек лежащего ребенка; приподниманием нижней половины его туловища за выпрямленные ноги. Реакция малыша на эти раздражения протекает в две фазы: сначала ребенок резко отводит ручки в стороны, одновременно раскрывая кулачки, затем - как бы охватывает себя руками. Рефлекс Бабинского – штриховые раздражения подошвы по наружному краю стопы в направлении от пятки к пальцам вызывает тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев, которые иногда веерообразно расходятся.

Развитие 1 сигнальной системы тесно связано с развитием органов чувств. Вкус – достаточно развит. Ребенок различает горькие и сладкие смеси (предпочитает сладкие).
Обоняние – развито хуже. Различает только резкие запахи.
Слух – слышит. Уже в период новорожденности ребенок при звуке колокольчика перестает двигаться и замирает. На сильные звуки реагирует вздрагиванием. Зрение – видит с периода новорожденности. Нередко бывает косоглазие и нистагм (исчезает к ½-1 месяца).

Кожа и подкожно-жировая клетчатка. – эпидермис рыхлый, легкоранимый; - базальная мембрана недоразвита, не имеет «шипов», поэтому связь между эпидермисом и дермой очень слабая, легко происходит отслойка эпидермиса. Этим обусловлены частые кожные заболевания новорожденного, во многих случаях связаны с образованием пузырей. – Дерма – собственно кожа: богато васкулеризирована, сальные железы хорошо развиты, выделяют много секрета, потовые железы сформированы к рождению, но выделительные протоки их развиты плохо. – Волосы не имеют сердцевины, поэтому мягкие – пушковые, заменяются новыми с 1,5 месяцев. - Подкожно-жировой слой развит обильно, чем объясняется округлость формы, глубокие складки. Слабее всего подкржно-жировой слой развит на животе. - Защитная функция кожи несовершенна, поверхностные слои тонкие, нежные, легкоранимые. - Терморегуляционная функция недостаточная. Ребенок быстро охлаждается. – Дыхательная функция кожи развита хорошо (роговой слой эпидермиса тонкий, богатое кровоснабжение кожи, большая поверхность кожи, легочный аппарат ребенка еще не совершенен). – Выделительная функция хорошо развита (роговой слой эпидермиса тонкий, богатое кровоснабжение кожи, большая поверхность кожи). – Витаминообразующая функция играет важную роль. Под действием УФ лучей образуется витамин Д.

Мышечная система. У детей первых месяцев жизни тонус сгибателей преобладает над тонусом разгибателей – поза новорожденного ребенка (лежит с согнутыми руками и ногами). Сила мышц у ребенка слабая.

Костная система. – волокнистое строение; - богато водой, бедна минеральными солями; - кости мягкие, непрочные, поэтому легко искривляются, поэтому необходимо следить за правильным пеленанием, недолжно быть давящей одежды, правильно класть ребенка в кроватку (деформация головы). – богато васкулеризирована – развитие гематогенного остеомиелита. - между эпифизом и диафизом трубчатых костей имеется хрящевая пластинка – зона роста (метафиз). – голова относительно больших размеров (составляет ¼ длины тела, у взрослого – 1/8). Окружность головы при рождении 34-36 см. – Швы черепа открыты, поэтому кости легко смещаются. – Имеются роднички (это соединительно-тканные мембраны на стыке костей). Различают: Большой родничок – передний – расположен между теменными и лобными костями, ромбовидной формы. Размер в поперечнике в норме до 3 на 3 см. Закрывается к 12-15 месяцам. Малый родничок- задний. Расположен между теменными и затылочными костями. Треугольной формы. После рождения открыт только у 25% малышей. Закрывается к 3 месяцам. Боковые роднички могут быть открыты только у недоношенных. – Позвоночник у новорожденного не имеет изгибов. Шейный лордоз образуется в 2 мес (ребенок начинает держать голову); грудной кифоз образуется в 6 месяцев (ребенок начинает сидеть); поясничный лордоз – в 11-12 месяцев (ребенок начинает ходить). – Грудная клетка цилиндрической формы (до 6мес) или усеченного конуса. При рождении окружность грудной клетки 32-34 см. Ребра имеют почти горизонтальное положение, межреберные промежутки широкие. – Таз в основном представлен хрящевой тканью, отличается малой вместимостью, нет половых различий (в размерах). – Зубы – ребенок рождается с зачатками молочных и постоянных зубов. – Конечности искривлены у новорожденного ребенка, это связано с гипертонусом мышц сгибателей (до 3-4 мес).

Дыхательная система - слизистые оболочки всех отделов дыхательной системы ранимые, богато васкуляризированы, сухие; - Нос – носовые ходы маленькие, узкие, короткие, нижний носовой ход отсутствует, поэтому незначительное заболевание вызывает закупорку носовых ходов. Добавочные полости – развиты слабо или отсутствуют, поэтому у детей грудного возраста синусит практически не наблюдается. – Глотка – узкая. Евстахиева труба, соединяющая глотку со средним ухом, короткая, широкая, поэтому секрет легко проникает из носоглотки в среднее ухо и развивается отит. – Голосовая щель – прикрывает вход в гортань. Она узкая, голосовые связки короткие. Подсвязочное пространство рыхлое, поэтому быстро развивается отек, из-за чего у детей часто развивается стенозирующий ларингит. – Гортань – длинная, воронкообразной формы, хрящи нежные, податливые. – Трахея – узкая, хрящи мягкие, податливые, фиксирована слабо. – Бронхи – узкие. Правый бронх является продолжением трахеи, широкий, поэтому инородные тела необходимо искать именно здесь. – Легкие – богаты соединительной тканью, малоэластичны. Легкие маловоздушны, полнокровны. Легко возникает застой в легких, создаются условия для воспаления. По мере роста увеличивается объем альвеол, уменьшается количество соединительной ткани, образуются эластические волокна. – Плевра – в грудном возрасте тонкая, плевральная полость легкорастяжимая, из-за этого происходит быстрое смещение органов средостения. – Диафрагма – расположена относительно выше, чем у взрослого, сокращения ее слабые, поэтому грудная клетка находится как бы в состоянии вдоха. – Дыхание поверхностное (ребра расположены горизонтально, диафрагма расположена высоко, сокращения ее слабые, мышечная система слабо развита, а следовательно, слабо развиты и дыхательные мышцы, легкие малоэластичные, плотные). – ЧДД у новорожденного 40-60 в минуту. – Ритм дыхания неустойчивый, т.е.неравные паузы между дыхательными движениями, поэтому дыхание у ребенка необходимо считать строго за минуту. – Тип дыхания до года – брюшной.

Сердечно-сосудистая система - При рождении наступает разделение большого и малого кругов кровообращения. – Сердце у новорожденного относительно велико. – Положение сердца поперечное (лежит на диафрагме). – Просвет сосудов у новорожденных и детей раннего возраста – широкий. Артерии: вены = 1:1, а у взрослого = 1:2. – Пульс частый, т.к. превалирует влияние симпатической нервной системы. Чем меньше ребенок, тем чаще пульс (у новорожденного 120-140 в мин), пульс у ребенка аритмичный, поэтому подсчет пульса производится строго за 1 минуту. – АД у ребенка ниже, чем у взрослого, у новорожденных максимальное давление 70-74 мм рт ст.

Система пищеварения - В период новорожденности аппарат пищеварения приспособлен лишьдля усвоения грудного молока. – Слизистая оболочка всех отделов пищеварительного тракта ранима, богато васкуляризирована, сухая, т.к. слизистые железы слабо развиты. Активность ферментов жкт снижена. – Полость рта – в ротовой полости ребенка раннего возраста есть приспособления для акта сосания: валикообразные утолщения на деснах, складчатость слизистых губ, комочки Биша (жировые комочки в толще щек). – Слюнные железы у новорожденного слабо развиты, поэтому мало слюны. – Пищевод – относительно длиннее, чем у взрослого, мышечный слой слабо развит. – Желудок у детей первого года расположен вертикально, когда ребенок начинает ходить принимает горизонтальное положение; кардиальный сфинктер (вход в желудок) развит слабо, пилорический сфинктер (выход из желудка) хорошо развит, поэтому у ребенка могут быть частые срыгивания после кормления (надо подержать вертикально 5-10 минут). – Кишечник – длина относительно больше, чем у взрослого; хорошо проницаем для токсинов, микробов (из-за чего быстро развивается токсикоз при желудочно-кишечных заболеваниях). Кишечник новорожденного стерилен до первого кормления. Затем он заселяется микробами. При естественном вскармливании в основном бифидобактериями, при искусственном – кишечной палочкой (непатогенной). – Стул – в течение первых дней (12-72 ч) густая темно-зеленая масса – меконий. Затем переходный стул. С 4-5 дня нормальный: на естественном вскармливании 4-5 раз в сутки, кашицеобразный, желтого цвета, с кисловатым запахом; при искусственном вскармливании стул 2-3 раза в сутки, густой кашицей, желтого цвета, с гнилостным запахом. – Печень – самый крупный орган ребенка, занимает ½ объема брюшной полости. У детей до 7 лет печень выступает из подреберья на 1-2 см. Печень ребенка функционально незрела.

Система мочевыделения - Почки – имеют дольчатое строение, т.е. эмбриональное строение (исчезает к 2 годам), концентрационная функция их снижена, поэтому удельная плотность мочи ниже, чем у взрослого (до 2 лет – 1003-1005, после 2 лет – 1009-1016). – Мочеточники – относительно широкие и более извитые, чем у взрослых, мышечный слой их развит слабо, отсюда гипотония мочеточников. – Мочевой пузырь – расположен выше (в надлобковой области), поэтому его можно прощупать, мышечный слой развит слабо. – Мочеиспускательный канал – у девочек короче (0,8-1 см), чем у мальчиков (5-6 см), количество мочи до 10 лет определяется по формуле: Д сут = 600+100(П-1), где П –число лет, и чем моложе ребенок, тем число мочеиспусканий больше. У новорожденного 20-25 р/сут, у взрослого 4-7 р/сут. Количество мочи у новорожденного при каждом мочеиспускании 10-50 мл.

Система кроветворения Системакроветворения включает: красный костный мозг, печень, селезенку, лимфатические узлы и другие лимфоидные образования. Красный костный мозг находится во всех костях до 4 лет. Затем он сохраняется только в плоских костях: ребрах, грудине, телах позвонков.

Возрастные показатели общего анализа крови (ОАК)

Физиология новорожденных включает множество аспектов – терморегуляцию, водно-солевой обмен, физиологию сердечно-сосудистой, дыхательной, иммунной систем, почек, печени, крови, а также вскармливание.

Терморегуляция новорожденных

В силу особенностей физиологии новорожденных они входят в группу риска развития гипотермии вследствие высокого соотношения площади тела к массе. Персистирующая гипотермия может приводить к метаболическому ацидозу вследствие сочетания сниженной циркуляции крови с метаболическими потребностями. Порочный гипоксический круг может развиться, когда гипотермия вызывает спазм легочных артерий, что ведет к увеличению шунтирования крови с права на лево через артериальный проток. Это может усилить гипоксемию и ацидоз. Для предотвращения потери тепла новорожденного следует пеленать; ребенка с увеличенной теплоотдачей помещают в кувез с контролируемой температурой или под источник теплового излучения. Новорожденные с хирургическим заболеванием имеют дополнительный риск развития гипотермии во время транспортировки, а также в операционной, в которой необходимо увеличить температуру и, по возможности, поместить ребенка в теплые пеленки для поддержания температуры тела на уровне 37 градусов.

Физиология сердечно-сосудистой системы у новорожденных

У плода существует три шунта, которые в норме закрываются после рождения. Эти шунты, наряду с высоким аффинитетом фетального гемоглобина к кислороду, позволяют плоду преодолевать относительную гипоксию в матке. Оксигенированная кровь от плаценты попадает через пупочные вены и в значительной степени идет в обход печени через венозный проток — ductus venosus. Затем кровь поступает в НПВ и правый желудочек. Два желудочка плода работают одновременно, поставляя кровь в системный кровоток. Часть оксигенированной крови из НПВ через шунт, представленный овальным отверстием, поступает в левые отделы сердца, откуда попадает преимущественно в коронарный кровоток и мозг. Оставшаяся часть крови поступает в правые отделы сердца, где смешивается с бедной кислородом кровью из ВПВ. Больший объем этой смешанной крови выходит из правого желудочка и возвращается в сердечный и легочный кровоток через существующий артериальный проток, который соединяет легочную артерию и аорту. Покинув артериальный проток, кровь разносится к органам брюшной полости, нижним конечностям, плаценте.

Переход от фетального кровообращения к кровообращению, свойственному организму взрослого человека, осуществляется вследствие многочисленных изменений в физиологии новорожденного после рождения. После родов исчезает низкорезистентное плацентарное кровообращение, что ведет к увеличению общего сопротивления кровотока на выходе из левого желудочка и системного кровотока. Расправление легких во время первого вдоха новорожденного ведет к снижению сопротивления в легочных сосудах. Изменение сопротивления в выносящих трактах желудочков приводит к функциональному закрытию овального отверстия. Уровень легочной гипертензии меняется сразу после рождения — давление в легочной артерии становится меньше, чем в аорте или системном кровотоке. Любое резидуальное (остаточное) шунтирование осуществляется теперь через артериальный проток слева направо из аорты в легочный кровоток. В норме, увеличение сатурации кислородом крови в момент рождения приводит к расширению легочных сосудов и закрытию артериального протока. В этом процессе, вероятно, принимают участие простагландины. Иногда, особенно у недоношенных детей, наблюдается нарушение закрытия артериального протока. У этих детей сохраняется шунтирование слева направо через артериальный проток; наличие такого шунта является фактором риска задержки жидкости и легких. И, наоборот, у новорожденных с сохраняющейся легочной гипертензией вследствие недоношенности, гипоксии или врожденных пороков развития сердца, возможно шунтирование справа налево и нагнетание бедной кислородом крови в обход легких в системный кровоток, что может усилить гипоксию. При любом варианте шунтирования, при наличии артериального протока необходимо его закрытие фармакологическим (с помощью индометацина) или хирургическим путем.

Маленький размер желудочков сердца в физиологии новорожденных не справляется с увеличением диастолического объема (преднагрузой) и, соответственно, ударный объем не увеличивается. Преимущественный механизм увеличения сердечного выброса заключается в увеличении ЧСС, нежели в увеличении ударного объема. Новорожденные с врожденными пороками сердца, например, тетрадой Фалло и ДМЖП особенно чувствительны к физиологическим стрессам, требующим мобилизации сердечных резервов. Для исключения врожденных пороков сердца выполняют ЭХО-КГ.

Физиология дыхательной системы у новорожденных

Дыхательная система формируется из эмбрионального желудочно-кишечного тракта на 3-4 нед эмбрионального развития. Трахея и бронхи формируются из удлинения передней части пищевода. В результате взаимодействия респираторной эндодермы и окружающей мезодермы формируются разветвления бронхов и терминальные альвеолы. Структурные и функциональные составляющие легких продолжают расти и созревать при беременности и после рождения. Легкие плода не в состоянии обеспечивать адекватный газообмен до 23-24 нед гестации; этот срок и определяет нижнюю границу внеутробного выживания. На этом сроке также начинается синтез сурфактанта альвеолоцитами второго типа. Этот гликопротеин, богатый фосфолипидами, предотвращает спадение альвеол за счет снижения поверхностного натяжения и способствует газообмену.

Физиология почек у новорожденных

Вся жидкость организма в физиологии новорожденных делится на внутриклеточную и внеклеточную; к 32 нед гестации вода составляет около 80% массы плода; к рождению ее доля уменьшается до 70%. В течение 1-й недели жизни новорожденный ребенок быстро теряет от 5 до 10% общего объема жидкости. У недоношенных детей из-за большего общего объема жидкости при рождении, чаще встречаются симптомы перегрузки жидкостью в течение 1-й недели жизни вследствие неадекватного выведения ее избытка. Большой объем циркулирующей жидкости может увеличить вероятность функционирования артериального протока, недостаточности левого желудочка, РДС, некротизирующего колита. К концу первого года жизни общий объем жидкости достигает уровня, характерного для взрослого человека (около 60% массы тела).

Функция почек в физиологии новорожденного значительно отличается от функции почек взрослого человека. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у новорожденного составляет четвертую часть от СКФ взрослого. Вследствие того, что почечная регуляция уровня калия зависит от СКФ, новорожденные, особенно недоношенные, входят в группу риска развития гиперкалиемии. Концентрационная способность почек новорожденного также ниже вследствие низкой чувствительности к антидиуретическому гормону.

Почки доношенных новорожденных способны концентрировать мочу до 600 мОсм/кг, а у взрослых концентрационная способность достигает 1200 мОсм/кг. Почки новорожденного способны задерживать натрий путем экскреции разведенной мочи (ниже 30 мОсм/кг против 100 мОсм/кг у взрослых). Эти две особенности объясняют подверженность физиологии новорожденного к гипернатриемии. Поэтому очень важно разумное введение жидкостей и электролитов детям, не получающим перорального питания. В первые сутки начинают введение с 5% раствора декстрозы, а затем вводят 5% декстрозу, разведенную пополам физиологическим раствором. Новорожденный должен выделять 1-2 мл/кг мочи в час осмоляльностью примерно 250 мОсм/кг.

Физиология печени у новорожденных

Вследствие незрелости ферментов печени в физиологии новорожденных, они подвержены холестазу и передозировке лекарственных веществ. Например, незрелость и дефицит фермента глюкуронилтрансферазы, ответственного за конъюгацию и экскрецию билирубина, может привести к физиологической желтухе на 1-й неделе жизни ребенка. При быстром нарастании уровня неконъюгированного билирубина требуется проведение фототерапии или, редко, обменного переливания крови. Обменное переливание проводится для предотвращения ядерной желтухи, токсичной для ЦНС и обусловленной отложением несвязанного билирубина в базальных ганглиях. Ядерная желтуха может проявляться судорогами, потерей слуха, умственной отсталостью и центральными параличами.

Иммунология новорожденных

Бактериальная колонизация начинается во время родов. К третьему дню жизни кожа и верхние отделы дыхательной системы заселяются грам-положительными микроорганизмами. В возрасте 1 недели грамотрицательные, аэробные и анаэробные бактерии заселяют ЖКТ. У госпитализированных детей происходит заселение более вирулентными штаммами микроорганизмов, которые присутствуют в детском отделении и на медицинском инструментарии, поэтому у таких детей имеется высокий риск развития системной инфекции. Слизисто-кожный барьер в физиологии новорожденных, состоящий из целостной слизистой оболочки, продуцируемой слизи, иммуноглобулинов, местной флоры, координированной перистальтики, кислого содержимого желудка, различных ферментов, может быть ослаблен у новорожденных, особенно у недоношенных, и не способен предотвратить оппортунистическую инфекцию вследствие бактериальной колонизации. Основное заболевание и медицинские манипуляции, например, интубация или катетеризация, увеличивают риск инфекционных осложнений.

Для физиологии новорожденных характерен клеточный и гуморальный иммунодефицит. У нейтрофилов и макрофагов снижена хемотаксическая и адгезивная способность; система комплемента работает на 50% активности взрослого; снижена Т-клеточная активность. У большинства новорожденных также наблюдается и относительный иммунодефицит при рождении, который обусловливает увеличение риска инфицирования инкапсулированными микроорганизмами и вирусами. В первые месяцы жизни грудное молоко может компенсировать большую часть иммунной недостаточности. Грудное молоко важно для физиологии новорожденных, и содержит сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, комплемент, ферменты, лактоферрин, лизоцим, интерферон и различные ростовые факторы. Перечисленное обеспечивает пассивную защиту новорожденного до момента созревания его собственной иммунной системы.

Гематология

Объем крови недоношенного новорожденного составляет около 100 мл/кг, а у доношенного — 80-85 мл/кг. Если составляет более 10% от общего объема крови, рекомендуется заместительная терапия; объем трансфузии зависит от первоначальной концентрации гемоглобина. Например, новорожденному массой 3,2 кг и объемом крови 250 мл, потерявшему 25 мл во время проведения хирургического вмешательства, показано заместительное переливание крови. Кровопотеря возмещается эритроцитарной массой из расчета 10 мл/кг, каждые 10 мл эритроцитарной массы увеличивают гематокрит на 3%.

При нормальной физиологии новорожденных наблюдают полицитемию, уровень гемоглобина составляет 15-20 г/л. В последующем на 3-5-м месяце жизни, при переходе фетального гемоглобина к взрослому типу, у ребенка развивается физиологическая . Уровень тромбоцитов у новорожденного такой как у взрослого; при развитии тромбоцитопении, необходимо исключить системную инфекцию. У новорожденных также может наблюдаться дефицит свертывающих факторов крови V, XIII, витамин К-зависимых факторов (II, VII, IX, X). Витамин К назначают всем новорожденным для предотвращения геморрагической болезни новорожденных. Новорожденных с сохраняющимся кровотечением следует обследовать на наследственные болезни свертывания, дефицит витамина К, тромбоцитарные нарушения, синдром ДВС. Причину кровотечения выявляют при сборе анамнеза, проведении объективного обследования, лабораторных тестов, включающих опеределение протромбинового времени (ПВ), АЧТВ, фибриногена, подсчет тромбоцитов, реже — определения времени кровотечения.

Водно-электролитный состав в физиологии новорожденных детей

В отличие от взрослых, физиология новорожденных более чувствительна к потере воды с дыханием и через слизистые оболочки. Надлежащая влажность вдыхаемого воздуха и установление необходимой влажности окружающей среды может свести к минимуму эти потери. Потеря жидкости в «третье пространство» происходит при внеклеточной секвестрации, которая возникает в результате воспалительного поражения капилляров в ответ на хирургическое вмешательство и сепсис. Эти потери связаны с уменьшением общего объема циркулирующей жидкости, несмотря на прибавку массы тела. Пациенты с такого типа потерей жидкости нуждаются в восполнении внутрисосудистого объема. Выделение мочи (1-2 мл/кг/час) и концентрация мочи являются хорошими показателями водного статуса и кровообращения. Другими методами оценки водного объема в физиологии новорожденных являются динамическое взвешивание, определение уровня электролитов, кислотно-основного баланса, мониторинг гемодинамических показателей (пульса, АД, ЦВД). Внутривенная инфузионная терапия подразделяется на три категории: реанимационная инфузионная терапия, поддерживающая и заместительная терапия.

Вскармливание новорожденных

Пищевые потребности ребенка различаются зависимо от возраста. При подборе питания также необходимо учитывать пищевые потребности, обеспечивающие рост, особенно маленького ребенка. Например, основные пищевые потребности недоношенного новорожденного составляют 50-60 ккал/кг в сутки; а для нормального роста — в два раза больше. При патологии новорожденного или недоношенности менее 1000 г, потребность в калорийности пищи еще больше. Углеводы (примерно 4 ккал/г) обеспечивают большую часть небелковой калорийности; жиры (9 ккал/г) — оставшуюся часть. Эссенциальные жирные кислоты (линолевая и линоленовая) должны присутствовать в рационе ребенка, по крайней мере, дважды в неделю. Высокая белковая потребность необходима для компенсации относительного дефицита азота. Физиология новорожденных нуждается в тех же восьми незаменимых аминокислотах, что и взрослые, а также гистидине. Новорожденные нуждаются в тех же девяти аминокислотах, а также цистеине и тирозине, недоношенные дети — во всех перечисленных аминокислотах плюс таурине.

Питание новорожденных может осуществляться как энтерально, так и парэнтерально. Энтеральное питание для физиологии новорожденных является предпочтительным, однако существуют определенные клинические ситуации, например невозможность сосания или длительный гастропарез, которые могут его ограничивать. В этих случаях энтеральное питание можно проводить через назогастральный, назодуоденальный зонд, гастростому или еюностому. Наилучшим питанием является грудное молоко. Оно обеспечивает 70,5 ккал/100 г, что соответствует такой же калорийности большинства производимых детских смесей. Грудные дети, дети младшего и старшего возраста, неспособные усваивать энтеральное питание, например, при некротизирующем явзвенном колите, панкреатите или синдроме короткой кишки, могут получать парэнтеральное питание в течение длительного периода. При тотальном парэнтеральном питании требуется осуществление контроля за положением катетера с периодическим рентгенологическим контролем, частое лабораторное определение электролитного состава, остаточных элементов, витаминов.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург